Pēcpunkcijas galvassāpes (PDPH) un epidurālais asins plāksteris

★

Viena ekrāna lēmuma algoritms

PDPH? → sarkanie karogi → smagums / CN simptomi → kontrindikācijas → laiks → konservatīvi · EBP · izmeklē.

1

Vai tā ir PDPH?

TipiskaDurālā punkcija + galvassāpes, kas sākas < 5 dienās (ICHD‑3 7.2.1), parasti ar ortostatisku komponenti. Turpini.

Bez posturāla komponenta (līdz 5 %)ICHD‑3 ortostāzi neprasa (to prasīja ICHD‑2) — PDPH joprojām iespējama. Pārvērtē un izslēdz imitācijas.

Sarkanie karogiJa klāt — neej pa šo ceļu, ej uz izmeklēšanu (skat. 2. vārtu).

▾

2

Vai ir sarkanie karogi?

Jebkurš → STOPDrudzis / meningisms · fokāls deficīts / krampji / apziņas izmaiņas · ortostatiskā rakstura zudums · sākums > 5 dienas · nereaģē uz terapiju → steidzama MRI/MRV + neirologs.

Nav → turpiniPāriet uz smaguma vārtu.

▾

3

Smagums un galvas nervu simptomi?

Smagi neiroloģiskiCN VI (diplopija), dzirdes zudums → agrīns EBP, NEKAVĒT.

Vidēji–smagiTraucē ikdienu / > 6/10, nereaģē uz konservatīvu 24–48 h → EBP kandidāts.

ViegliKonservatīvi (multimodāla analgēzija, kofeīns), pārvērtē.

▾

4

Vai EBP kontrindicēts?

Jā → alternatīvaKoagulopātija / antikoagulanti · infekcija punkcijas vietā · sepse · atteikums · ↑ ICP → SPGB / GONB / konservatīvi; koriģē, ja iespējams.

Nav → EBP ir izvēlePāriet uz laika vārtu.

▾

5

Laiks kopš simptomu sākuma?

< 24–48 hLielāka atkārtota EBP varbūtība — brīdini pacientu (izņēmums: smagi CN simptomi → nekavē).

≥ 24–48 hOptimāls logs — asinis defektā paspēj koagulēt.

KONSERVATĪVIViegli/vidēji bez sarkanajiem karogiem: multimodāla analgēzija ± kofeīns, hidratācija; pārvērtē 24–48 h.

EBPRefraktāra vidēji–smaga PDPH vai CN simptomi: epidurālais asins plāksteris 15–20 ml (skat. čeklistu).

IZMEKLĒ · STOPSarkanie karogi: steidzama MRI/MRV + neirologs pirms jebkādas iejaukšanās.

Atruna. Algoritms apkopo aktuālās starptautiskās vadlīnijas un ekspertu konsensu — tas neaizstāj jūsu iestādes protokolus, individuālu klīnisku spriedumu un vecākā kolēģa iesaisti. Pierādījumu pakāpes pēc USPSTF modeļa (A stingri par · B par · C selektīvi · D pret · I nepietiekami).

⚑

Sarkanie karogi — nekavējoties izmeklēt

PDPH var predisponēt subdurālai hematomai un CVST. Šīs pazīmes pamato steidzamu neiroattēldiagnostiku.

Steidzama MRI/MRV un neirologa/neiroķirurga konsultācija

Ortostatiskā rakstura zudums vai galvassāpes kļūst nepārtrauktas;
Drudzis, meningisms;
Fokāli neiroloģiskie deficīti, krampji, apziņas izmaiņas, redzes traucējumi;
Sākums > 5 dienas pēc punkcijas;
Nereaģē uz adekvātu PDPH ārstēšanu vai progresē.

Reālas nāves dokumentētas, kad ortostatiskā zuduma signāls palaists garām (MBRRACE‑UK 2009–2012: CVST un subdurāla hematoma). Novērošana ir dzīvības jautājums — pilna diferenciāldiagnoze sadaļā Diagnostika.

▦

EBP — galvenās robežvērtības

Skaitļi, kas jātur galvā pirms procedūras. Pilns pamatojums sadaļās Laiks · tehnika un EBP čeklists.

Tilpums

15–20 ml

Mērķis; pārtrauc pie spiediena/pilnuma. Maks. 30 ml (>30 → cauda equina risks).

Laiks

≥ 48 h

no punkcijas — optimums. < 48 h: EBP pieļaujams, bet brīdini par iespējamu atkārtotu EBP (Uppal). OAA plāno 24–48 h no simptomu sākuma — tās ir citas stundas.

Līmenis

0 / −1 telpa

Punkcijas līmenī vai vienu zemāk — asinis izplatās pārsvarā kraniāli.

Veiksme

⅓ noturīga

Jebkāda atvieglojuma ~70–85 % pēc 1. EBP, bet noturīga atvieglošana — apmēram trešdaļai (OAA). ~30 % vajag 2. EBP. Pirms 3. — pārvērtē diagnozi.

✓

EBP — soli pa solim (interaktīvs čeklists)

Atslēga ir sinhronizācija: asinis ņem tikai pēc tam, kad epidurālā telpa apstiprināta, un nodod sterili < 30–60 s. Atzīmē izpildītos soļus.

Operators A

Epidurālists

Veic epidurālo piekļuvi (LOR) un injicē asinis.
Sterils.

Operators B

Flebotomists

Sterila venipunkcija, aspirē 20 ml asiņu.
Sterils.

Palīgs / māsa

Atbalsts

Pozicionē pacientu, atver sterilo, monitorings.
Nesterils.

0 / 11

1. fāze

Sagatavošana

bez steigas

1
Sagatavošana un piekrišanaApstiprini indikāciju, izslēdz kontrindikācijas; pārbaudi trombocītus/koagulāciju. Informēta piekrišana (mazspēja, atkārtota punkcija, muguras sāpes, infekcija, asiņošana, retais nervu bojājums). Pievieno monitoringu.
2
PozicionēšanaSānu guļus (vēlams smagas PDPH gadījumā) vai sēdus; palīgs atbalsta. Identificē sākotnējās punkcijas līmeni vai vienu starpskriemeļu telpu zemāk.
3
Venozā piekļuve (Operators B)18–20G PVK augšējā/pieejamā rokā (antekubitālā bedre); noslēdz, izskalo ar fizioloģisko. Pēc galīgās pozicionēšanas pārbaudi, ka asinis viegli aspirējamas.
4
Sterilā lauka sagatavošanaAbi operatori — ķirurģiska roku mazgāšana un sterili cimdi. Plaša ādas antisepse (mugura — A; venipunkcija — B) un sterili pārklāji abām vietām.

2. fāze

Kritiskā minūte

A un B strādā vienlaikus

⏱ < 30–60 sB stāv ar gatavu roku, pirms A atrod telpu. Asinis sarec, ja kavējas.

Operators A · mugura

Operators B · vēna

5
Epidurālā piekļuve (Operators A)Tuohy izvēlētajā līmenī, LOR tehnika. Sasniedzot epidurālo telpu — APSTĀJAS. Katetru neievieto.
6
Asiņu ņemšana — „tieši laikā” (Operators B)Tiklīdz A apstiprina telpu — sterili aspirē 20 ml svaigu autologu venozu asiņu. Asinis nedrīkst stāvēt.
7
Sterila nodošanaB sterili nodod šļirci A. No ņemšanas līdz injekcijai < 30–60 s — pēc tam asinis sāk recēt.
8
Injekcija (Operators A)Lēni (30–60 s), vērojot pacientu. Stop pēc pacienta, ne pēc mililitriem.

Ja EBP laikā atkal caurdur cieto apvalku: APSTĀJIES. Asinis nedrīkst injicēt intratekāli. Izņem adatu, apsver citu līmeni vai atliec procedūru.

Stop-noteikums Pārtrauc injekciju uzreiz, ja parādās:

spiediens vai pilnuma sajūta mugurā
sāpes mugurā, sēžamvietā, kaklā vai kājā
parestēzija

Mērķis 15–20 ml. Maksimums 30 ml (>30 → cauda equina risks). Galvenais signāls ir pacients, nevis mililitri.

3. fāze

Pēc procedūras

novērošana

9
Adatas izņemšanaIzņem Tuohy adatu, uzliek sterilu pārsēju.
10
PēcprocedūraPacients guļus 1–2 h trombā nostiprināšanai (lokāla prakse — konkrēts ilgums vadlīnijās nav validēts). Nodrošini adekvātu hidratāciju pēc slāpēm; rutīnas litrs kristaloīda nav rekomendēts. 24–48 h izvairīties no Valsalvas, smaguma celšanas, sasprindzināšanās un lidošanas.
11
Dokumentācija un novērošanaDokumentē procedūru. Anesteziologa apskate 4 h laikā (OAA); ikdienas apskate līdz simptomu izzušanai; ja izrakstīts EBP dienā — zvans nākamajā dienā. Rakstiska informācija par sarkanajiem karogiem + ziņa ģimenes ārstam.

Loģistika — kurā rokā kanile?

Vadlīnijas nenosaka pusi. Praksē venipunkcijas vietu izvēlas rokā, kas operatoram B ir ērti pieejama un netiek saspiesta pozicionēšanas dēļ — sānu guļus tā parasti ir augšējā (ne‑atbalsta) roka, vēlams antekubitālā bedre. Roku iztaisno, lai kanile nesalokītos, un asiņu aspirāciju pārbauda pēc galīgās pozicionēšanas. Var izmantot divus atsevišķus sterilus laukus vai vienu kopīgu galdu — galvenais, asiņu šļirci sterili nodot no B uz A un injicēt nekavējoties, lai novērstu koagulāciju šļircē.

Kāpēc EBP darbojas uzreiz?

CSŠ ražošana ir tikai ~0,35 ml/min, tāpēc tūlītēju atvieglojumu nevar izskaidrot tikai ar noplūdes noslēgšanu. Pamatā ir tūlītējs masas/tamponādes efekts — injicētās asinis paaugstina epidurālās telpas spiedienu un izspiež CSŠ kraniāli, momentā kompensējot intrakraniālo hipotensiju.

01

Teorija un patofizioloģija

Kāpēc cietā apvalka punkcija rada galvassāpes — un kāpēc tās ir ortostatiskas.

Pēcpunkcijas galvassāpes (PDPH; post-dural puncture headache) ir sekundāra galvassāpju forma, kas attīstās pēc cietā smadzeņu apvalka (dura mater) integritātes pārtraukšanas un tai sekojošas cerebrospinālā šķidruma (CSŠ) noplūdes.

Galvenā loma, iespējams, ir zirnekļtīklveida apvalkam; daži autori piedāvā terminu meningeal puncture headache, taču ICHD‑3 oficiāli lieto PDPH.

Saīsinājums PPDH ir sinonīms PDPH — šajā materiālā konsekventi lietots ICHD‑3 apzīmējums PDPH.

Vēsturiskais konteksts

Detaļas paslēptas kompaktajā skatāFenomenu pirmoreiz dokumentēja Augusts Bīrs 1898. gadā pēc pirmās spinālās anestēzijas. Džeimss Gormlijs 1960. gadā aprakstīja autologu asiņu injekciju epidurālajā telpā (sākotnēji 2–3 ml), aizsākot EBP ēru; Krofords 1980. gadā pierādīja, ka lielāki tilpumi (~20 ml) nodrošina augstāku panākumu līmeni.

Monro–Kellija doktrīna

Cietā galvaskausa ietvaros smadzeņu audu + asiņu + CSŠ kopējais tilpums ir konstants. CSŠ veidojas tikai ~0,35 ml/min (~500 ml/diennaktī), tāpēc liela defekta gadījumā zudums pārsniedz ražošanas spēju → intrakraniāla hipotensija. CSŠ zudumu kompensē galvenokārt venoza vazodilatācija.

Divkomponentu mehānisms

Mehāniskā vilkme. CSŠ zudums samazina smadzeņu peldspēju; vertikālā stāvoklī smadzenes nosēžas (brain sagging) un rada vilkmi pret sāpju jutīgajām struktūrām — duru, galvas nerviem, tiltveida vēnām un venozajiem sīnusiem.
Vaskulārā / autonomā. Kompensatora cerebrāla vazodilatācija (adenozīna mediēta) pāriet patoloģiskā ciklā, ko uztur parasimpātiskā nervu sistēma (sfenopalatīnais ganglijs); iesaistīta arī substance P un neirokinīna‑1 receptori.

Sāpju ceļi — kāpēc bilaterāla fronto‑oksipitāla

CN V1 → frontālas sāpes; CN IX un X → oksipitālas; C1–C3 → kakla/plecu; CN X (vagus) → slikta dūša. Dzirdes un vestibulārie simptomi rodas no CN VIII vilkmes un CSŠ–perilimfas savienojuma caur cochlea aqueductus.

02

Riska faktori

Procedūras faktori ir galvenie modificējamie — tie tieši nosaka durālā defekta lielumu.

1. tabula · Riska faktori
Kategorija	Palielina risku	Samazina / aizsargā
Demogrāfija un pacients	Sievietes dzimums, grūtniecība, vecums 18–50 g., anamnēzē migrēna, iepriekšēja PDPH	Vīrieši, vecums < 18 vai > 50 g.
Ķermeņa kompozīcija	Zems ĶMI (≤ 25)	Izteikta aptaukošanās (ĶMI ≥ 31,5) — ↑ intraabdominālais spiediens ↓ transdurālo gradientu
Adatas īpašības	Liels kalibrs (epidurāli 17–18G), griezošs gals (Quincke)	Mazs kalibrs (≥ 25G, vēlams 27G), atraumatisks gals (Whitacre, Sprotte)
Tehnika	Bevel perpendikulāri garenasij, nepieredzējis operators, vairāki mēģinājumi	Bevel paralēli garenasij, pieredzējis operators, viens precīzs mēģinājums

Galvenie pierādījumi

Atraumatiskās adatas (Nath et al., Lancet 2018; 110 RCT, 31 412 pac.): PDPH 11,0 % → 4,2 %, relatīvais risks 0,40.
Mēģinājumu skaits: atkārtots bloks ↑ PDPH (OR ~2,55).
Bevel orientācija (Richman): paralēli vs perpendikulāri — 10,9 % vs 25,8 %.

2. tabula · PDPH biežums pēc adatas (orientējoši)
Adatas veids un kalibrs	PDPH biežums
17G Tuohy (nejauša punkcija, ADP)	50–80 %
22G Quincke (griezošā)	~36 %
27G Quincke (griezošā)	5–12 %
25–27G pencil-point (atraumatiskā)	< 3 %

Nejauša cietā apvalka punkcija (ADP) ar Tuohy adatu dzemdību epidurālajās: ~0,5–1,5 %; pēc ADP PDPH attīstās 50–80 % gadījumu (biežāk tuvāk diapazona augšdaļai) — defekts ir liels.

03

Klīniskā aina un diagnostika

Diagnoze ir klīniska. Attēldiagnostika — atipiskiem gadījumiem vai sarkanajiem karogiem.

ICHD‑3 kritēriji (7.2.1)

A. Galvassāpes, kas atbilst 7.2 (zema CSŠ spiediena dēļ) un kritērijam C.
B. Veikta cietā apvalka punkcija.
C. Galvassāpes attīstījušās 5 dienu laikā pēc punkcijas.
D. Nav labāk izskaidrojamas ar citu ICHD‑3 diagnozi.

Klīniskā aina un laika skala

Sākums: reti < 1 h; ~65 % pirmajās 24 h; ~90–92 % pirmajās 48 h (var no 1. līdz 7. dienai).
Ortostatiskais raksturs: saasinās ~15 min pieceļoties, atvieglojas ~15 min apgūloties; bilaterālas frontālas/oksipitālas, pastiprinās ar Valsalvu/klepu.
Līdz 5 % — bez izteikta posturālā komponenta.
Pavadošie simptomi (līdz ~48 %): kakla stīvums, slikta dūša, fotofobija, dzirdes (tinīts, hipo-/hiperakūzija), vestibulārie (reibonis), redzes (neskaidra redze, diplopija).
Smagi: galvas nervu paralīzes; biežāk CN VI (abducens) ar diplopiju.

Diferenciāldiagnoze

Īpaši kritiska pēcdzemdību periodā. PDPH pati var predisponēt subdurālai hematomai (smadzeņu nosēšanās → tiltveida vēnu plīsums) un CVST (vazodilatācija + hiperkoagulabilitāte).

3. tabula · Galvenās diferenciāldiagnozes pēcdzemdību galvassāpēm
Patoloģija	Sākuma laiks	Posturālais komp.	Pavadošās pazīmes / sarkanie karogi
PDPH	24–48 h	Ļoti izteikts	Kakla stīvums, fotofobija, diplopija, tinīts
Subdurāla hematoma	Dienas–nedēļas	Izzūd, kļūst pastāvīga	Fokāls deficīts, laterizējošas pazīmes, apziņas nomākšana, vemšana
CVST	Dažas dienas	Vājš vai nav	Pastāvīgas sāpes, krampji, fokāls deficīts, redzes diska tūska
Meningīts	Dažu dienu laikā	Nav	Drudzis, meningeālas pazīmes, ↑ CRP
PRES / preeklampsija	Peripartāli	Nav	Hipertensija, proteīnūrija, redzes simptomi, krampji
Pneimocefālija	Uzreiz (stundas)	Mainīgs	Saistība ar LOR ar gaisu

Citas: RCVS, hipofīzes apopleksija, migrēna/saspringuma galvassāpes, kofeīna atcelšanas sindroms. Atkārtota lumbālpunkcija CSŠ spiediena mērīšanai netiek ieteikta — var saasināt noplūdi. Ja indicēta, MRI ar kontrastvielu: difūza pachimeningeāla pastiprināšanās, venozo sīnusu pietūkums, smadzeņu nosēšanās, subdurālas kolekcijas; aizdomas par CVST → MRV/CTV.

04

Indikācijas (EBP)

Kad pāriet no konservatīvas terapijas uz definitīvo.

Kad EBP ir indicēts

Vidēji smaga līdz smaga PDPH, kas nereaģē uz konservatīvu terapiju 24–48 h un traucē ikdienas aktivitātes B · vidēja.
Sāpju intensitāte > 6/10 vai nespēja gaidīt dabisko izzušanu (7–10 dienas).
Smagi neiroloģiskie simptomi (dzirdes zudums, CN neiropātijas, īpaši CN VI / diplopija) — agrīnāka indikācija; EBP nedrīkst kavēt C · vidēja.
Pēcdzemdību kontekstā: ja PDPH ievērojami traucē rūpes par jaundzimušo vai zīdīšanu — apsverama agrīnāka iejaukšanās.

05

Kontrindikācijas

Pirms EBP — tās pašas neiraksiālās drošības robežas kā jebkurai epidurālajai procedūrai.

Absolūtas

Pacienta atteikums;
Lokāla infekcija, celulīts vai abscess injekcijas vietā;
Aktīva sistēmiska sepse / bakteriēmija;
Klīniski nozīmīga koagulopātija vai antikoagulanta terapija;
Nekoriģēta smaga hipovolēmija;
Paaugstināts ICP cita iemesla dēļ (piem., audzējs).

Relatīvas

Hematoloģisks ļaundabīgs audzējs / vēzis ar šūnām perifērajās asinīs (CNS „seeding”) → apsvērt fibrīna līmi;
HIV vai agrīna bakteriēmija → ļoti piesardzīgi;
Drudzis; neitropēnija (ANC < 500/μL) — atlikt;
Trombocitopēnija: risks zems, ja trombocīti ≥ 70 ×10⁹/L bez funkcijas defekta; daži centri 75–100 — ievēro vietējās vadlīnijas.

Praktiskais padoms

Rutīnas asins kultūras pirms EBP nav nepieciešamas D, un profilaktiskās antibiotikas nav ieteicamas. Lēmums balstās uz klīnisko ainu, ne automātisku skrīningu.

06

Laiks, vieta un tehnika

„Ātrāk nav labāk” — pārāk agrs EBP samazina veiksmi.

Kad — laiks

Pirmajās 24 h liels CSŠ spiediens un strauja noplūde fiziski atskalo asinis no defekta, pirms tās paspēj koagulēt.

EBP < 24 h: agrīnas procedūras saistītas ar biežāku atkārtota EBP nepieciešamību. Vecākā aplēse ~71 % mazspējas (Loeser 1978, 48 pacienti, bez kontroles grupas) nav atkārtoti apstiprināta. Vienā centrā OR 4,74 (<24 h) un 3,69 (<48 h) — autori paši norāda uz iespējamu confounding by indication: smagākos pacientus patcho agrāk (Sassi 2025).
EBP > 24 h: Kokki — 1. procedūras noturīga veiksme 86 % (>48 h), 65 % (24–48 h), 50 % (<24 h); stundas skaitītas no punkcijas.
Vadlīnijas: ja EBP < 48 h — brīdini par lielāku atkārtota EBP varbūtību B · vidēja. OAA: plānot 24–48 h pēc simptomu sākuma.
Izņēmums: smagi neiroloģiski simptomi / CN iesaiste — EBP nedrīkst kavēt.

Konteksts par pierādījumiem

Lielākā daļa „agrīna EBP = lielāka mazspēja” datu nāk no neobstetriskām kohortām; kvalitāte zema–vidēja. Dzemdību pacientēm daļa centru smagu simptomu gadījumā veic EBP agrāk — apzināts kompromiss; individualizē ar vecāko kolēģi.

Kur un cik — kāpēc tieši tā

Konkrētie skaitļi ir sliekšņu kartītēs un čeklistā; šeit — pamatojums.

Vide: procedūru telpa vai operāciju zāle ar pilnu sterilitāti un reanimācijas aprīkojumu.
Kāpēc punkcijas līmenī vai vienu zemāk: asinis izplatās pārsvarā kraniāli — MRI ~3,5 līmeņi augšup un ~1 lejup.
Kāpēc ne vairāk par 30 ml: lielāks tilpums veiksmi nepalielina, bet palielina nervu kompresijas risku; lieli tilpumi (35–58 ml) saistīti ar cauda equina sindromu.

07

Konservatīvā un farmakoloģiskā ārstēšana

Lielākā daļa PDPH izzūd spontāni (~75 % nedēļā). Konservatīvie līdzekļi mazina simptomus, bet nemaina gaitu.

4. tabula · Ārstēšanas intervences (USPSTF pakāpes)
Intervence	Ieteikums	Pakāpe	Piezīme
Multimodāla analgēzija (paracetamols + NPL)	Visiem, regulāri	B	Ne tikai „pēc pieprasījuma”
Opioīdi	Tikai īslaicīgi, smagām sāpēm	C	Ilgtermiņā D
Kofeīns	Var piedāvāt pirmās 24 h	B	300–500 mg, ≤ 900 mg/d; zīdītājām ≤ 200 mg/d; simptomātisks
Gultas režīms	Nav rutīnā	C	Pārejošs; ilgstoši ↑ VTE; profilaksei D
Hidratācija	Perorāli; IV ja vajag	C	Pārmērīga/profilaktiska nav efektīva
Intratekālais katetrs pēc ADP	Var apsvērt	B C	Heesen 2020: PDPH RR 0,82; EBP vajadzība RR 0,62; atstāt ≥ 24 h
Terapeitiskais EBP	Smagai/refrakterai PDPH	B	Zelta standarts
Gabapentīns / hidrokortizons / teofilīns	Nav rutīnā	D	Pierādījumi vāji
Profilaktiskais EBP	Nav rutīnā	I	Eksperta līmenis, ne vadlīniju ieteikums; ne droši novērš
Akupunktūra, vēdera saites, aromterapija	Nav atbalstītas	D I	Pretrunīgi / nepietiekami

EBP efektivitāte realitātē

Vēsturiskie 89–98 % bija pārspīlēti; mūsdienu pilnīga remisija 33–91 % (jaunākie apkopojumi vidēji ~85 % pēc 1. EBP; OAA: noturīga atvieglošana līdz trešdaļai pēc viena EBP). ~30 % vajag 2. EBP, pēc kura ~90 % atrisinās. Pirms 3. EBP — obligāti pārvērtē diagnozi (neirologs + attēldiagnostika).

08

Alternatīvas reģionālās blokādes

Vērtīgas, kad EBP kontrindicēts (piem., antikoagulanti) un sākotnējai sāpju kontrolei — „tilta” terapija, nevis EBP aizvietotājs.

Bridge · ātrs efekts

SPGB

Sfenopalatīnā ganglija blokāde.
Pie gultas, bez adatas: vates aplikators ar LA katrā nāsī 5–10 min.
Ļoti ātrs sākums (~4 min).
Brīdini par rūgtu garšu kaklā.
Noderīga, kad EBP kontrindicēts.

Bridge · oksipitāli

GONB

Lielā pakauša nerva blokāde.
Labākā oksipitāli/kakla projicētām sāpēm.
Abpusēja, bilevel (piem., lidokaīns + deksametazons).
≥ 25 % atkārtojas, vajag EBP C.

Definitīvā

EBP

Paliek definitīvā terapija.
SPGB/GONB pierādījumi — mazas sērijas un case reports.
Tās = papildiespēja, ne līdzvērtīga aizvietošana.

SPGB mehānisms: sfenopalatīnais ganglijs uztur cerebrālo/meningeālo vazodilatāciju; LA to „izslēdz”. Stingrās kontrindikācijas — akūts nazofaringeāls infekciozs process un galvaskausa pamatnes lūzums. GONB strādā kā lokāls perifēra nerva līdzeklis, nevis uz CSŠ disbalansu vai frontālajiem simptomiem.

09

Klīniskie noslēpumi un praktiskās pērles

Knifi, kas atšķir labu klīnicistu.

Praktiskās pērles

„Wet tap” atpazīšana: silts šķidrums, kas nepārtraukti pil no Tuohy adatas, ir CSŠ. Lēmums: intratekālais katetrs vai epidurālā pārvietošana augstākā līmenī. Dokumentē un nodod maiņai.
Intratekālais katetrs pēc ADP NAV „default”. Samazina EBP vajadzību (Heesen RR ~0,62), bet ↑ dozēšanas kļūdas un infekcijas risku — selektīvs risinājums centros ar pieredzi un protokoliem.
< 1 h pēc procedūras smagas galvassāpes + LOR ar gaisu → domā pneimocefālija, nevis klasiska PDPH.
Ortostatiskā rakstura zudums NAV uzlabošanās — tas ir sarkanais karogs (subdurāla hematoma / CVST). Nekad neinterpretē kā „sāp mazāk”.
Sinhronizē asiņu ņemšanu ar epidurālās telpas apstiprināšanu. Ja asinis koagulē šļircē — mazākas (3–5 ml) šļirces un ātrāka nodošana.
Pacienta diskomforts injekcijas laikā ir labākais „stop” signāls, nevis fiksēts mililitru skaits.
„Ātrāk nav labāk”: neveic EBP < 24 h, ja vien nav smagu CN simptomu — agrīna procedūra cieš līdz 71 % mazspēju.
Pirms 3. EBP — STOP. Pārvērtē diagnozi (neirologs + MRI/MRV).
Kofeīns zīdītājām — maks. 200 mg/diennaktī.
Hlorheksidīns spirtā — antiseptiķis pēc izvēles, bet neirotoksisks: ļauj pilnībā nožūt, neļauj sakrāties iedobēs, nepieļauj adatas/šķidruma kontamināciju (ķīmiska arahnoidīta risks).
Lielo tilpumu EBP (> 30 ml) saistīts ar cauda equina sindromu / paraparēzi.
ADP nav nekaitīga: ilgtermiņā ↑ hronisku galvassāpju (Niraj 2021: 58,4 % pret 17,4 %; aOR 18,4 [6,0–56,7]), muguras sāpju, depresijas, PTSD un zīdīšanas pārtraukšanas risks — un EBP nesamazina šo ilgtermiņa saslimstību. (Observational dati — saistība, ne pierādīts kauzāls mehānisms.)
Institucionālais ADP slieksnis ideāli < 2 % (SOAP standarts) — monitorē savu rādītāju.

10

Komplikācijas un novērošana

Drošība pēc procedūras — novērošana ir dzīvības jautājums, ne formalitāte.

EBP komplikācijas

Biežas: pārejošas muguras sāpes (25–50 %), kakla stīvums, radikulāra diskomforta sajūta injekcijas laikā, zemtermiāls drudzis — parasti pašlimitējošas.
Retas, bet nopietnas: atkārtota ADP (< 1 %), spinālā subdurālā/intratekālā hematoma (īpaši lielie tilpumi), adhezīvs arahnoidīts, cauda equina sindroms, infekcija/meningīts/epidurāls abscess, pneimocefālija, intrakraniāla hemorāģija, CN paralīze, Hornera sindroms.
Ietekme uz nākotnes epidurālo: rētaudi var samazināt bloka izplatību (dati pretrunīgi).

Brīdinājuma simptomi PĒC EBP — steidzami

Pacientam jāmeklē neatliekama palīdzība, ja parādās: grūtības urinēt, smagas vai progresējošas muguras sāpes, jutības zudums mugurā vai kājās — tās var liecināt par epidurālu hematomu vai abscesu.

Strukturēta novērošana

Stacionārā: ikdienas anesteziologa apskate līdz simptomu pilnīgai izzušanai A, pat ja EBP jau veikts.
Pēc EBP: apskate 4 h laikā (OAA); ja izrakstīts EBP dienā — kontakts nākamajā dienā.
Izrakstīšana: rakstiskas instrukcijas ar sarkanajiem karogiem, slimnīcas kontakti, follow‑up zvans (psiholoģiskais stāvoklis, laktācija), ziņa ģimenes ārstam.
Hroniska PDPH (> 14 dienas) — neirologa konsultācija.

⌗

Avoti

Lielākā daļa PDPH/EBP pierādījumu — retrospektīvi un mazas izlases pētījumi; nav lielu RCT par EBP laiku. Tilpums 15–20 ml ir konsensa balstīts.

Galvenās vadlīnijas un references dokumenti

Uppal V, Russell R, Sondekoppam RV, et al. Evidence-based clinical practice guidelines on postdural puncture headache: a consensus report from a multisociety international working group. Reg Anesth Pain Med 2024;49(7):471–501. PMID 37582578. — Kopsavilkuma versija: JAMA Netw Open 2023;6(8):e2325387 («A Summary Report»). PMID 37581893.
Russell R, Laxton C, Lucas DN, et al. Treatment of obstetric post-dural puncture headache. Part 1: conservative and pharmacological management. Int J Obstet Anesth 2019;38:93–103. PMID 30711240. — Part 2: epidural blood patch. Int J Obstet Anesth 2019;38:104–118. PMID 30711239.
Griffiths SK, Russell R, Broom MA, et al. (OAA). Intrathecal catheter placement after inadvertent dural puncture in the obstetric population. Anaesthesia 2024;79(12):1348–1368. PMID 39327940.
ASA. Statement on Post-Dural Puncture Headache Management. — ICHD-3 kritērijs 7.2.1 (Cephalalgia 2018;38:1–211): galvassāpes 5 dienu laikā pēc punkcijas; ortostatisks komponents nav obligāts.
Nath S, Koziarz A, Badhiwala JH, et al. Atraumatic versus conventional lumbar puncture needles: a systematic review and meta-analysis. Lancet 2018;391(10126):1197–1204. PMID 29223694. 110 RCT, 31 412 dalībnieki.
Heesen M, Hilber N, Rijs K, et al. Intrathecal catheterisation after observed accidental dural puncture in labouring women: update of a meta-analysis. Int J Obstet Anesth 2020;41:71–82. PMID 31522933. RR 0,82 / 0,62; trial sequential analysis robežu nešķērsoja — nav stingru pierādījumu.
Paech MJ, Doherty DA, Christmas T, Wong CA. The volume of blood for epidural blood patch in obstetrics: a randomized, blinded clinical trial. Anesth Analg 2011;113(1):126–133. PMID 21596867. 15/20/30 ml; mērķis ~20 ml.
Booth JL, Pan PH, Thomas JA, et al. A retrospective review of an epidural blood patch database. Int J Obstet Anesth 2017;29:10–17. PMID 27378709.
Kokki M, Sjövall S, Kokki H. The influence of timing on the effectiveness of epidural blood patches in parturients. Int J Obstet Anesth 2013;22(4):303–309. PMID 23916533. Stundas no punkcijas.
Safa-Tisseront V, Thormann F, Malassiné P, et al. Effectiveness of epidural blood patch in the management of post-dural puncture headache. Anesthesiology 2001;95(2):334–339. PMID 11506102. · Sassi K, et al. Predictors of repeat epidural blood patch. Int J Obstet Anesth 2025;64:104767. PMID 40974617. OR 4,74 (<24 h) — autori norāda uz confounding by indication.
Richman JM, Joe EM, Cohen SR, et al. Bevel direction and postdural puncture headache: a meta-analysis. Neurologist 2006;12(4):224–228. PMID 16832241. Tikai griezošās adatas.
Ilgtermiņa sekas: Niraj G, et al. Persistent headache and low back pain after accidental dural puncture. Anaesthesia 2021;76(8):1068–1076. PMID 33891312. · Webb CA, et al. Unintentional dural puncture with a Tuohy needle increases risk of chronic headache. Anesth Analg 2012;115(1):124–132. PMID 22467897.
Sekundārie apskati (nav skaitļu pirmavots): Cochrane apskati (farmakoterapija; EBP; kofeīns), StatPearls (NCBI), NYSORA, UpToDate. MBRRACE-UK ziņojums (2009–2012) — CVST/SDH konteksts.

Par šo materiālu. Izglītojošs klīniskais references dokuments rezidentu apmācībai; apkopo aktuālās starptautiskās vadlīnijas, taču neaizstāj iestādes protokolus, vecākā kolēģa uzraudzību un individuālu klīnisku spriedumu. Procedūras loģistikas detaļas balstās uz ekspertu praksi, nevis augsta līmeņa pierādījumiem. Pretrunu gadījumā priekšroka dota 2023.–2024. g. daudzbiedrību konsensa vadlīnijām.