Perioperatīvā vadība hemikolektomijas gadījumā

Mūsdienu standarts plānveida hemikolektomijā ir pilns ERAS protokols, laparoskopiska pieeja, multimodāla opioīdus taupoša analgēzija un viegli pozitīva infūziju bilance ar goal-directed korekciju augsta riska pacientiem.

• Pieeja. Laparoskopija / robotika ir ieteicama, ja ir ekspertīze (ERAS 2025 — Strong, high evidence). Labajā pusē intracorporeal anastomosis samazina ileus un SSI.^2,53
• Infūzija. Līdzsvarotie kristaloīdi (balanced crystalloids). 1–3 ml/kg/h laparoskopijā, 3–5 ml/kg/h vaļējā operācijā. Ultra-restrictive režīms (mediāna 3,7 l/24 h RELIEF) palielina AKI. Intraoperatīvi — viegli pozitīva bilance (POQI pēc RELIEF vēsturiski +1–2 l operācijas beigās); kumulatīvi līdz POD2–3 — atgriešanās pie nulles. Masas pieaugums <2,5 kg (ERAS 2025: <1–2,5 kg). «Zero-balance» šeit nav «sausais» near-zero.^9,2
• Analgēzija MIS. TAP-block + paracetamol + NSAID (colonic, ja nav kontrindikāciju) + wound infiltration. ITM 150–200 µg — plaši ERAS praksē, bet PROSPECT 2024 nav sasniedzis consensus un nav formal recommendation; tikai ar 24 h sedācijas un elpošanas monitoringu (sk. 3.1.). TEA — ieteicama vaļējai operācijai, bet «not always».^1,23
• Antibiotikas. i.v. AB ≤60 min pirms grieziena — vienmēr. Perorālie AB (± mechanical bowel preparation) īpaši svarīgi kreisajā pusē. Izolēta MBP nav rekomendēta.^2,6,7
• Pēc operācijas. Dzeršana un ēšana no 1. dienas, agrīna mobilizācija, bez rutīnas NGT un drenāžām. CRP POD3–5 — anastomotic leak rule-out kopā ar dinamiku un klīniku.^2,24

1.1. Riska novērtējums un stratifikācija

Kolorektālajā ķirurģijā neviens atsevišķs instruments nav optimāls konkrētajam pacientam. Labākā prakse ir validētas skalas, funkcionālā statusa (DASI / CPET) un biomarķieru kombinācija. ERAS 2025: validated predictive tools — Strong. ESAIC 2025: agrīna ambulatorā izvērtēšana (1C), telemedicīna (1B), atkārtojums 30 dienu laikā + atjauninājums <48 h.^2,83

1.2. Anēmija un dzelzs deficīts

Preoperatīvā anēmija (WHO: Hb <13 g/dl vīriešiem, <12 g/dl sievietēm) sastopama 30–67% pacientu ar kolorektālo vēzi — biežāk labās puses audzējos (okultas asiņošanas). Neatkarīgi asociēta ar 30 dienu / stacionāra mortalitāti, AKI, insultu un miokarda infarktu.^71,4,2

• NATA / PBM diagnostika. Ferritīns <30 µg/l — absolūts dzelzs deficīts. Ferritīns 30–100 µg/l vai transferīna piesātinājums <20% — funkcionāls deficīts.
• ERAS 2025. Routine screening + korekcija — Strong. Mērķa Hb ≥130 g/l (abi dzimumi, international consensus; evidence quality moderate/low). i.v. dzelzs ir ieteicama, ja termiņš <6 nedēļas, perorālā nepanesība, iekaisums (Conditional/Weak). EPO 300 IU/kg + dzelzs — smagas anēmijas / ierobežota laika gadījumā (Weak).²

1.3. Uztura statuss, sarkopēnija, prehabilitācija

• Skrīnings. MUST, NRS-2002, GLIM — Strong (ERAS 2025). Malnutrīcijas gadījumā — olbaltums >1,2 g/kg/dienā ≥7–10 dienas (oral > enteral > parenteral) — Conditional. Immunonutrition 5–7 dienas CRC gadījumā — Conditional.²
• Sarkopēnija. Pēc CT L3 līmenī — neatkarīgs komplikāciju un mortalitātes prediktors.
• PREHAB RCT. 251 pacients, 4 nedēļu multimodāla prehabilitācija (HIIT 3 reizes nedēļā + uztura korekcija + psiholoģiskais atbalsts + smēķēšanas atmešana) samazināja smagas komplikācijas (CCI >20): 17,1% pret 29,7%; OR 0,47 (0,26–0,87; p=0,02).⁵
• Metaanalīze 2025 (5 RCT, 422 pacienti). Kopējo komplikāciju samazinājums OR 0,60 (0,42–0,86); 6MWT +50,8 m (25,9–75,7). Efekts uz smagām komplikācijām paliek nenoteikts.
• ERAS 2025 pret SFAR. ERAS 2025: no specific regimen recommended (evidence conflicting). Franču skola aktīvi formalizē prehabilitāciju. ASCRS: apsvērt frail / high-risk (2B).²

1.4. Zarnu sagatavošana — galvenā skolu atšķirību zona

• Scarborough, Ann Surg 2015 (NSQIP, n=4999). MBP + oral antibiotics pret bez sagatavošanas: incizionālā SSI 3,2% pret 9,0% (p<0,001); anastomotic leak 2,8% pret 5,7% (p=0,001).⁶
• Kiran, Ann Surg 2015 (n=8442). Ileus OR 0,57 (0,48–0,68); SSI OR 0,39 (0,32–0,48); anastomotic leak OR 0,45 (0,32–0,64) pret bez sagatavošanas.⁷
• Tīkla metaanalīze RCT, BJS Open 2023. i.v. + oral antibiotics samazināja SSI (OR 0,47; 0,32–0,68) un anastomotic leak (OR 0,63; 0,44–0,90) pret tikai i.v. AB. Oral antibiotics + MBP bez i.v. AB — SSI OR 1,84 (1,20–2,81).⁸
• EAES 2023 (MIS). OA alone vai MBP+OA labajai pusei; MBP+OA kreisajai; +enema rektālajai.⁶⁹

1.5. Badošanās un ogļhidrātu slodze (CHO-loading)

• Termiņi — Strong. 6 h cietais ēdiens, 2 h caurspīdīgi šķidrumi, ieskaitot ogļhidrātu dzērienus, pacientiem bez kuņģa evakuācijas traucējumiem. Saskan ar ASA 2023. Neatcelt operāciju tikai tādēļ, ka caurspīdīgi šķidrumi uzņemti <2 h.^2,43
• CHO-loading. Klasika: 800 ml maltodekstrīna 12,5% vakarā + 400 ml 2 h pirms. Samazina insulīna rezistenci (moderate quality), uzlabo pašsajūtu. Ietekme uz komplikācijām — low quality. ERAS 2025 pazemināja spēku: Conditional/Weak (2018 bija Strong).^1,2
• Cukura diabēts. 2. tipa CD — ar insulīna korekciju; 1. tipa — piesardzīgi. Perioperatīvais glikēmijas mērķis 7,8–10,0 mmol/l (140–180 mg/dl) — Strong.²

1.6. Pārējie modificējamie faktori

• Smēķēšana. Pārtraukšana ≥4 nedēļas + NRT + behavioral intervention — Strong.²
• Alkohols. Augsts patēriņš — 4 nedēļu atturēšanās (Conditional).
• Antikoagulanti. DOAC — pēc CrCl; ja plānota neiroaksiāla metode (ITM / TEA), spēkā 3.3. tabulas intervāli (rivaroxaban / apixaban / edoxaban parasti 72 h; dabigatran pēc CrCl). Bez neiroaksiāla — 48–72 h pie augsta bleeding risk kolorektāli, ne «1–2 dienas». Varfarīns — 5 dienas, INR <1,5. Aspirin — turpināt secondary prevention (izņemot ļoti augstu bleeding risk). P2Y12 — 5–10 dienas pēc preparāta (sk. 3.3.). Bridging reti (ne AF).^42,75
• ACEI / ARB. Atcelšana operācijas dienā samazina intraoperatīvās hipotensijas biežumu (54% pret 41%), bet neuzlabo iznākumus (STOP-or-NOT, JAMA 2024: 22% pret 22%; RR 1,02). Lēmums individuāls: nepietiekamas arteriālās hipertensijas kontroles vai sirds mazspējas gadījumā turpināt; ja intraoperatīvās vazoplēģijas risks ir augsts — izlaist operācijas rītā. Beta-blokatori — turpināt. Diurētiskie līdzekļi — parasti izlaist operācijas dienā. SGLT2 — atcelt 3–4 dienas (euglikēmiskā DKA).⁷⁴
• VTE. Mehāniskā + farmakoloģiskā — Strong. IPC intraoperatīvi; LMWH preop–24 h postop; pagarināta profilakse 4 nedēļas onkoloģijā — Strong.²
• Premedikācija. Izvairīties no benzodiazepīniem — palēnina atmošanos, palielina delīriju gados vecākiem (ERAS, ESAIC). No routine anxiolytics — Conditional.²⁷
• Elektrolīti — sliekšņi plānveida operācijas atlikšanai (konsenss). Kālijs <3,0 vai >6,0 mmol/l; simptomātiska / akūta hiponatriēmija <125; izteikta hipomagniēmija.
• Āda. Chlorhexidine-alcohol skin prep — Strong.²

Labās puses operācija biežāk asociēta ar anēmiju (okultas asiņošanas), gados vecākiem, sarkopēniju, augstāku postoperatīvā ileus risku un lēnāku GI atjaunošanos. Kreisā puse — ar anastomozes tehniskajām īpatnībām un lielāku zarnu sagatavošanas cenu.²

• Intra- pret extracorporeal anastomosis (7 RCT, n=720). Anastomotic leak neatšķiras (RR 0,93; 0,49–1,76). Intracorporeal: mazāk ileus (RR 0,67; 0,45–0,99) un SSI (RR 0,34; 0,16–0,74), ātrāka zarnu atjaunošanās. Agrīnās metaanalīzes (van Oostendorp 2017): īstermiņa morbiditāte OR 0,68, LOS −0,77 d.^53,54
• CME / D3. Pagarina operāciju, palielina intraoperatīvās hemodinamikas un ventilācijas prasības, uzlabo onkoloģiskos iznākumus.

• Daudzas ERAS rekomendācijas balstās uz low / moderate evidence, ne uz augstas kvalitātes RCT — CHO-loading, daļa ileus profilakses, mērķa vērtības.
• Vairāki galvenie salīdzinājumi (POPULAR par sugammadex, TIVA-onkoloģija) ir observācijas un/vai pretrunīgi.
• CRP / PCT sliekšņi variē starp centriem; lietot galvenokārt izslēgšanai, ne apstiprināšanai.
• RELIEF, PROVHILO, PROXI, POISE-3, SMART / PLUS ekstrapolācija uz izolētu laparoskopisku hemikolektomiju zema riska gadījumā ne vienmēr ir tieša — efekti var būt mazāki.
• Lielākā daļa RCT par balanced crystalloids veikti ICU, ne ķirurģiskā populācijā. Ķirurģiskie dati (Shaw 2012) ir pārsvarā observācijas.
• RELIEF «liberālā» grupa pēc mūsdienu mērauklas ir tuvāka mērenai, «restriktīvā» — «sausajai». Tādēļ AKI pieaugums.
• OPTIMISE II ietvēra inotropu (dopexamine) — grūti atdalīt GDFT-infūzijas efektu no inotropa efekta.
• PPV slieksnis ≥20,5% pie pneumoperitoneum iegūts cūku modelī. Cilvēku dati ir konfliktējoši.
• ESAIC rekomendācijām par delīriju līmenis ir no very low līdz moderate.
• Lokālie protokoli, sugammadex pieejamība un komandas pieredze ir svarīgāki par akadēmisko pilnību. Praktiskā piemērojamība ir likta augstāk par izsmeļamību.