Intratekālā atšķaidīšana

200 µg no 10 mg ampulas

Morfīns: 10 mg / 1 ml (vēlams bez konservantiem)

⚠️ Svarīgi

Tikai preparāti un 0,9 % NaCl bez konservantiem (preservative-free).
Stingri aseptiska tehnika + filtra adata no stikla ampulas.
Divreiz pārbaudiet etiķeti, koncentrāciju un aprēķinu.
Marķējiet šļirci (deva, datums, laiks).

Sekojiet iestādes protokolam — norakstīt, utilizēt!

Vispirms pārbaudi, vai ir aptiekas gatavais 50–100 µg/ml. Ja ir — lieto to: ievelc 1–2 ml = 100–200 µg, atšķaidīšana nav vajadzīga.

Tā ir precīzākā izvēle. Manuāla atšķaidīšana no 10 mg/ml ir neprecīza pat pieredzējušiem anesteziologiem — sk. «Vairāk teorijas».

Divas metodes

1. metodeVienpakāpju

Ievilkt 1 ml no ampulas (10 mg).
+ 9 ml 0,9 % NaCl (bez kons.).
Labi samaisīt → 1 mg/ml = 1000 µg/ml.
Ievilkt 0,2 ml = 200 µg

Insulīna šļirce 1 ml

0,2 ml

00,51,0 ml

2. metodeDivpakāpju (1:100)

Ievilkt 1 ml no ampulas (10 mg).
+ 9 ml NaCl → 1 mg/ml.
Ņemt 1 ml no tā + 9 ml NaCl.
Samaisīt → 100 µg/ml.
Ievilkt 2 ml = 200 µg

Standarta šļirce 5 ml

2 ml

02,55 ml

⚠️ Dead space — galvenais

Šļircē, adatas konusā un filtrā paliek šķidrums. Tas ir konstants, tāpēc jo mazāks ievelkamais tilpums, jo lielāku devas daļu tas aizņem.
Ievelciet ar rezervi, pēc ievilkšanas no ampulas nomainiet adatu, tad izspiediet līdz atzīmei.
Nekad nelaidiet 0,2 ml koncentrāta caur sausu filtru tieši spinālajā šļircē. Ja ir izvēle — priekšroka lielākam tilpumam (2. metode).

Shēmu salīdzinājums, vienību pārrēķins, sajaukšana, pilnais dead space skaidrojums un avoti.

Vienību pārveidošana

10 mg = 10 000 µg Vajadzīgā deva 200 µg = 1/50 no ampulas satura.

Bez atšķaidīšanas: 0,02 ml Praktiski neiespējami precīzi ievilkt. Tāpēc obligāti atšķaida.

Kā iegūt 200 µg — izvēles secībā

Shēma	Kā	Komentārs
Aptiekas gatavais 50–100 µg/mlZelta standarts	Gatava ampula vai šļirce. Ievelk 1–2 ml = 100–200 µg.	Visprecīzākais. Atšķaidīšana nav vajadzīga, tātad nav arī atšķaidīšanas kļūdas.
Vienpakāpe 1 mg/ml (1. metode zemāk)	1 ml (10 mg) + 9 ml NaCl → 1000 µg/ml. 0,1 ml = 100 µg; 0,2 ml = 200 µg.	Pētījumos precīzāka nekā divpakāpju. Bet tilpums mazs — dead space ietekme liela.
Divpakāpe 100 µg/ml (2. metode zemāk)	1+9 → 1 mg/ml; tad 1+9 → 100 µg/ml. 1 ml = 100 µg; 2 ml = 200 µg.	Sajaukšanā neprecīzāka, bet tilpumā drošāka. Dežūras standarts, ja nav aptiekas gatavā.
1 ml + 49 ml → 200 µg/ml	10 mg uz 50 ml. Ievelk 0,5 ml = 100 µg; 1 ml = 200 µg.	Liels, skaidrs tilpums. Jāsajauc īpaši rūpīgi — sk. sadaļu «Sajaukšana».
Komercpreparāts 0,5–1 mg/ml (preservative-free)	Piem., Duramorph: 0,2–0,4 ml = 100–200 µg.	Ja vispār pieejams. Tad atšķaidīšana nav vajadzīga.

Secība nav patvaļīga: manuāla atšķaidīšana no 10 mg/ml ir neprecīza pat pieredzējušiem anesteziologiem — sk. «Avoti». Ja aptiekas gatavais ir pieejams, pārējās shēmas nav vajadzīgas.

Filtra adata un dead space

⚠️ Attiecas uz 1. metodi

Šļircē, adatas konusā un filtrā paliek šķidrums, kas neizdalās, — dead space. Tas ir vienāds neatkarīgi no ievelkamā tilpuma, tāpēc jo mazāks tilpums, jo lielāku devas daļu tas aizņem. Pie 0,2 ml šis atlikums ir nozīmīga devas daļa; pie 2 ml — praktiski nenozīmīga.

Praksē tas nozīmē divus pretējus riskus: vai nu pacients saņem par maz (koncentrāts paliek adatā un filtrā), vai — ja adatu nemaina un izspiež visu — par daudz.

Ievelciet ar rezervi, pēc ievilkšanas no ampulas nomainiet adatu, tad izspiediet līdz atzīmei.
Nekad nelaidiet 0,2 ml koncentrāta caur sausu filtru tieši spinālajā šļircē.
Ja ir izvēle — priekšroka lielākam tilpumam: 2. metode (2 ml) vai aptiekas gatavais. Tur dead space ietekme ir niecīga.

Ko rāda pētījumi: gatavojot 100 µg no 10 mg/ml ampulas, 20 anesteziologu rezultāti bija 25–289 µg (Baker 2007). Atsevišķā darbā ievilkšana līdz 0,1 ml atzīmei 1 ml šļircē deva ap 208 µg mērķa 100 µg vietā (Benkhadra 2015). Abos gadījumos kļūda rodas tieši pie maziem tilpumiem.

Sajaukšana

Optimālais veids — šļirci apgriezt otrādi un atpakaļ 10–15 reizes.
Alternatīva — maigi kratīt 30–60 sekundes. Spēcīga kratīšana nav vēlama (veidojas putas un gaisa burbuļi).
Pēc sajaukšanas šķīdumam jābūt pilnīgi caurspīdīgam un vienveidīgam.
Divpakāpju metodē maisīšana jāveic pēc katra soļa. Vajadzīgais tilpums jāņem uzreiz pēc sajaukšanas.

Nepietiekama sajaukšana ir viens no biežākajiem precizitātes zuduma iemesliem.

Papildu noteikumi

Marķējiet šļirci skaidri: «200 µg», datums, laiks.
Kopējais injekcijas tilpums parasti 1–2 ml (vai mazāk, ja pievieno lokālo anestētiķi).
Atlikumu utilizējiet saskaņā ar narkotisko līdzekļu noteikumiem.
Ja ampula ir citā koncentrācijā — pārrēķiniet no jauna pēc etiķetes.
Bakteriāls piesārņojums ir iespējams arī ievērojot piesardzību un nav atkarīgs no atšķaidīšanas metodes — jo mazāk manipulāciju, jo labāk.

Avoti

Baker AR, et al. Accuracy of dilution of morphine for intrathecal use. Anaesth Intensive Care 2007;35(3):378–381. 20 anesteziologu (konsultanti un rezidenti) gatavoja 100 µg no 10 mg/ml ampulas — rezultāts 25–289 µg. Atšķaidīšana bija mazāk precīza nekā gatava atšķaidījuma lietošana; vienpakāpes tehnika precīzāka par divpakāpju (p=0,047). Autori iesaka lietot gatavus atšķaidījumus. PMID 17591132
Benkhadra M, et al. Accuracy in obtaining 100 μg from 10 mg of morphine for spinal anesthesia. J Clin Anesth 2015;27(8):638–645. Piecu atšķaidīšanas tehniku salīdzinājums. Ievilkšana līdz 0,1 ml atzīmei 1 ml šļircē deva ap 208 µg mērķa 100 µg vietā; tehnikas ar lielāku tilpumu bija tuvāk mērķim. PMID 26359017
Teunissen AJW, et al. Measurement of drug concentration and bacterial contamination after diluting morphine for intrathecal administration. BMC Anesthesiol 2020;20:244. 25 pieredzējuši anestēzijas speciālisti. Aptiekas gatavotais bija precīzs un atkārtojams (59 µg/ml; 95% TI 59–59) pie mērķa 60; manuāli atšķaidītajam bija izlēcieni virs 180 µg/ml. Bakteriāls piesārņojums konstatēts neatkarīgi no atšķaidīšanas procesa. PMID 32977744

— Tikai pēc iestādes protokola un ar apstiprinātiem preparātiem —