MAZA APJOMA OPERĀCIJAS - pilna biezuma ādas transplantāti (FTSG – full thickness skin graft), sadalītas ādas transplantāti (SSG - split thickness skin graft).

LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – brīvo lēveru operācijas.

Preoperatīvi
Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska
Pilna asins aina.
Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO.
Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns.
EKG ar slēdzienu (12 novadījumi).
Plaušu RTG.		LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2).
Spirometrija (izvērtē individuāli).
Kardiologa konsultācija (izvērtē individuāli).
Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV.
Ēšanas un šķidruma režīms
Vakarā: ēst līdz pl. 22:00.
Operācijas rītā: neēst.		Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai.
Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas.
Infūzijas terapija (glābjoša)
Parklanda formula: V = 4 ml x ķermeņa masa (kg) x TBSA*(%) pirmajās 24 h
Pirmajās 8 h 50% no aprēķinātā tilpuma, pārējie 50% - 16 h laikā
*TBSA – total body surface area

Jākontrolē urīna izdale: > 0,5 ml/kg/h pieaugušajiem; >1 ml/kg/h bērniem ar masu <30 kg.
Šķidruma izvēle: kristaloīdi (Ringera laktāts) – iniciālā fāzē.
Ja konstatē samazinātu perfūziju (augsts laktāts) vai ir nepietiekoša urīna izdale, var izmantot albumīnu, SSP.
Noradrenalīns agrīnajā fāzē var samazināt nepieciešamo infūzijas daudzumu, uzlabot sirds izsviedi, taču to neiesaka pielietot rutīnā, jo var provocēt lēvera išēmiju un atgrūšanu.
Trombemboliju profilakse
Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. Monitorē Anti-Xa faktoru 4h pēc MMH ievades atrodoties ITN, ja saņem ilgstoši vai ir nieru mazspēja.
Premedikācija
Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. Apdeguma pacienti parasti jau saņem lielas opioīdu devas pirms operācijas, kā arī psihotropu medikamentu fonu – papildus premedikācija var nebūt nepieciešama!!!
Asins komponenti
Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml).
Asins zudums var būt minimāls ādas transplantācijas operācijām un neprasa iepriekšēju ErM saderināšanu.
Plašām nekrektomijām, it īpaši, akūtajā periodā (pirmajās 24-48 h) var būt nepieciešamas asins transfūzijas, laicīgi pieteikt 6-8 ErM.
Ja pacientam ir aktīva asiņošana, tad ErM transfūzija jāveic pie Hb < 9 g/dL (Hct < 27%), īpaši pie anēmijas, orgānu išēmijas simptomātikas.
Asins zudums operāciju laikā: uzskata, ka tas ir 2,6 % no kopējā cirkulējoša daudzuma pieaugušajiem (3,4 % bērniem) uz 1 % no TBSA (total body surface area ) jeb 50 -100 ml uz 1 % TBSA.
KZT sagatavošana
KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic.
Barošana
Nepieciešams agresīvs barošanas atbalsts hipermetabola stāvokļa dēļ, kas var ilgt līdz pat 1 - 3 gadiem pēc smaga apdeguma.
Adekvāta barošana uzlabo iznākumu, paātrina brūču dzīšanu, mazina infekcijas risku. Nepieciešams izvairīties no kaloriju deficīta, svarīgi uzturēt albumīna līmeni.
Perioperatīva glikozes līmeņa kontrole – insulīna rezistences, lipīdu katabolisma, akūtas proteīnu sintēzes fāzes rezultātā vēro hiperglikēmiju. Hiperglikēmija, savukārt, palielina infekcijas un sepses attīstības risku. Insulīna ievadi uzsāk, ja glikēmija > 10 mmol/l.
Intraoperatīvi
Pozicionēšana, sildīšana
Mazajām operācijām specifiska pozicionēšana nav indicēta.
Augšdelma/pleca operācijām sēdus pozīcijā/guļus.
Apdeguma pacientu brīvo lēveru rekonstrukcijām pozicionēšana ņemot vērā gan donora, gan recipienta lokāciju.		Izgulējumu profilakse ar gela spilveniem, ņemot vērā potenciāli ilgo operācijas laiku.
Apdeguma pacientiem, kas nāk uz rekonstrukcijām un atrodas piespiedu pozīcijā, īpaša uzmanība jāpievērš tālākai kontraktūru attīstības novēršanai.
Apdegumu pacientiem ar plašām nekrektomijām būtiska siltu šķidrumu ievade, sildīšana ar apsildāmo matraci vai sildošo segu.
Elpceļu nodrošināšana
Pacelts galvgalis (30 – 90 grādi).
Augstas plūsmas O2 padeve.
Agresīva bronhodilatatoru terapija, ja ir bronhospazma pazīmes.
Adekvāta preoksigenācija (apdeguma pacientiem ir paaugstināts O2 patēriņš un augsts metabolisma līmenis).
Apgrūtināta maskas ventilācija pacientiem ar plašiem/dziļiem sejas apdegumiem. Ieteicama 2 cilvēku maskas ventilācija, lai nodrošinātu labāku hermētismu. Ieteicama orofaringeālu elpvadu lietošana.
Traheostomija akūtajā periodā mēdz būt apgrūtināta tūskas dēļ, kā arī vēlāk to var apgrūtināt rētas un kontraktūras.
Desaturācija un hipoksēmija attīstās straujāk hipermetabola stāvokļa dēļ, paaugstināta O2 patēriņa dēļ, ventilācijas-perfūzijas izmaiņu, samazinātas plaušu funkcionālās kapacitātes dēļ.
“Grūti elpceļi” - skatīt 7. pielikumu “Grūtu elpceļu protokols”.		Agrīnās intubācijas kritēriji:
Stridors;
GKS <8;
Hipoksija, hiperkapnija;
Dziļi kakla un sejas apdegumi;
Mutes dobuma un rīkles tūska;
Apdeguma laukums >40%.
Aprīkojums un tehnika:
tiešā laringoskopija;
LM;
Bularda laringoskops;
Videolaringoskopija;
fibroptiska nomoda intubācija + bronhoskopija (Sol. Lidocaini hydrochloridi 4 % šķīduma vai Sol. Lidocaini hydrochloridi 10 % aerosola); n.glossopharyngeus, n.laryngeus superior, n.laryngeus recurrens bloki.
krikotireotomija, traheostomija.
Papildus pasākumi:
N-acetilcisteīns;
heparīna inhalācijas;
slāpekļa oksīds.
MPV pēcoperācijas periodā var būt nepieciešama pacientiem ar augšējo elpceļu apdegumu, ARDS, pacientiem ar intraoperatīvu asiņošanu, hipotermiju. Pacientiem dziļā sedācijā, lai nebūtu lēveru atgrūšanas/traumas transportēšanas laikā.
Anestēzija
Izvēle atkarīga no apdegumu platības, dziļuma, reģiona, operācijas veida. Reģionālā anestēzija tiek izmantota galvenokārt nelielu apdegumu gadījumos. Anestēzijas izvēli pie rekonstruktīvām operācijām apgrūtina tas, ka operē uzreiz vairākas vietas (donora vieta/lēvera vieta).
PAMATANESTĒZIJAS VEIDS
Akūta vai plaša nekrektomija dažādās lokalizācijās un ādas transplantāta uzlikšana. Arī mazāka apjoma, ja multilokāciju graftēšana un defekta slēgšana uz muguras:
VA ar ETI vai LM.

Operācijas apakšējās ekstremitātēs:
SA + IV sedācija +/- PNB.

Apakšdelma vai plaukstas nekrektomijas/plastikas:
Aksilārais brahiālā pinuma bloks +/- IV sedācija.

Pilna biezuma ādas transplantāti (FTSG):
LIA;
SA vai VA ar LM + PNB.

Sadalītas ādas transplantāti (SSG):
LIA + n.femoralis cutaneus lateralis bloks vai FIB klasiskām donora vietām no augšstilba.
SA vai VA ar LM + PNB.		PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI
Akūtu apdegumu(< 48 h) plašu nekrektomiju un autodermoplastikas (ADP) nodrošināšanai:
Saderināt 6-8 Er masas
Nodrošināt biežu Ht testēšanu, mērķis 30 %.
Intubē visus, izņemot ļoti maza laukuma nekrektomijas.
Standarta IC fiksācija ar sprūdeni, to regulāri mainot un nenospiežot apdegušos audus
Jāizmanto plaušu protektīvā ventilācija - hipermetabolisma dēļ pieprasījums pēc ventilācijas būs nozīmīgs.
Suksametonijs ir kontrindicēts (droša lietošana 24 – 48 h laikā, pēc tam pieaug risks fatālai hiperkaliēmijai, kuras risks saglabājas līdz pat 1 – 2 gadi pēc apdeguma acetilholīna receptoru disregulācijas dēļ!
Anestēzijas vadīšana
Indukcija
IV indukcijas medikamenti (Ketamīns, Etomidāts, Propofols) + opioīdi mazās devās.
Tiopentāls, Propofols – jālieto piesardzīgi, lai izvairītos no hipotensijas (sirds izsviede pirmajās 48 h samazināta līdz pat 60% hipovolēmijas un plazmas zuduma dēļ, samazināta arī miokarda atbilde uz kateholamīniem, samazināta miokarda kontraktilitāte, paaugstināta vaskulārā rezistence, iespējama koronārā išēmija).
Hipotensijas risku samazina Etomidāts.
Ketamīns – 1 – 2 mg/kg, var lietot kombinācijā ar Slāpekļa oksīdu.		Uzturēšana
Gāzu anestēzija + opioīdi + MR.
Ketamīns 4 mg/kg/h.
Propofols – jālieto paaugstinātās devās 2-5 mg/kg.
TIVA: Ketamīns 0,4 mg/kg, Propofols 1 mg/kg + benzodiazepīni nelielās devās +/- MR vai opioīdi. TIVA ieteicama pacientiem, kuriem nepieciešama, piemēram, speciālā ventilācija (augstfrekvences ventilācija).
Glābšanas fāzē ieteicams lietot opioīdus mazākās devās (metabolisma izmaiņu un aknu funkciju izmaiņu dēļ).
Nedepolarizējošie MR – ieteicama papildus monitorēšana (TOF). Apmēram nedēļu pēc apdegumu gūšanas (apdeguma laukums >30%) sāk attīstīties rezistence pret MR (proporcionāli apdegumu plašumam, acetilholīna receptoru disregulācijas dēļ). Pīķis rezistencei ir pēc ~5 – 6 ned. – MR jālieto paaugstinātās devās.
Rokuronija devai jābūt palielinātai līdz 1,5 mg/kg.
Monitorings
MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM:
1-2 perifērās venozās pieejas - var nebūt pieejama apdeguma pacientam, tāpēc ir indicēta CVK vai PICC katetrs. Bieži apdegumos paliek neskarts cirkšņa apvidus, iespējama arī v. femoralis katetrizācija. Jācenšas nodrošināt distāli no apdeguma skartās virsmas.
3 novadījumu EKG, ritms, pulss.
NIBP – bieži mērāms uz kājām.
SpO2, pulss – bieži mērāms nestandarta vietās – kāju pirksti, auss ļipa/helix daļa, deguna starpsiena.
ETCO2 (32-35 mmHg), ja MPV, apdeguma pacientam var būt hiperkapnija.		LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
CVK un IABP – apdeguma pacientiem, īpaši akūtiem, praktisku apsvērumu dēļ nepieciešama centrālo līniju punkcija, kas vienlaicīgi kalpo par adekvātu venozo pieeju, nodrošina volēmijas statusa monitoringu, invazīvo hemodinamikas monitoringu un asins paraugu ņemšanas avotu.
Urīna ilgkatetrs - apdegumu mikrovaskulāro lēveru operācijām, ilgām plašām nekrektomijām >2 h.
Ķermeņa temperatūra – urīnpūslī vai rektāla, jālieto pie liela apjoma nekrektomijām un ADP.
Asins gāzu analīzēs izvērtējama hiperkapnija, hiperglikēmija, elektrolīti, Ht, hiperkaliēmija.
Specifiski apsvērumi
Mīksto audu defektu korekcija ar brīvo lēveri
Īss aprakstsRecipienta vietas sagatavošana, donora vietas lēvera izpreparēšana, mikrovaskulāra anastamoze, brūču slēgšana.
Laiks5-12 h
Sāpes (NRS)7 - 10
PozīcijaAtkarīga no donora un recipienta lokācijas
Asins zudums, ml< 1000ml
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI +/- IABP +/- PNB
AtsāpināšanaPNB atkarībā no lokalizācijas
Piezīmes1.-2. līmeņa ITN.
Pilna biezuma ādas transplantāti (FTSG)
Īss aprakstsEpiderma +derma. Veic ar skalpeli. Mazā laukuma grafti sejas defektu un rokas fleksoru vietu defektu slēgšanai.
Laiks30 min
Sāpes (NRS)4 – 10
PozīcijaAtkarīga no donora un recipienta lokalizācijas.
Parasti uz muguras.
Asins zudums, ml< 500ml
Anestēzijas tehnikasLIA,
SA vai VA ar LM + PNB
AtsāpināšanaPNB atkarībā no lokalizācijas
Piezīmes1.-2. līmeņa ITN.
Sadalītas ādas transplantāti (SSG)
Īss aprakstsEpiderma + dažāda biezuma derma. Veic ar ādas graftēšanas nazi vai elektrisku dermatomu. Biežākas grafta donora vietas ir augšstilba priekšējās un laterālās virsmas.
Laiks30 min-2 h
Sāpes (NRS)4 – 10
PozīcijaAtkarīga no donora un recipienta lokalizācijas.
Parasti uz muguras.
Asins zudums, ml< 500ml
Anestēzijas tehnikasLIA,
SA vai VA ar LM + PNB
AtsāpināšanaPNB atkarībā no lokalizācijas
Piezīmes1.-2. līmeņa ITN.
Postoperatīvi
Atsāpināšanas protokols
Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”.
Bieži vien pacientiem ir paaugstinātas prasības pēc analgēzijas – paaugstinātas devas nepieciešamība, mēdz būt tolerance pret opioīdiem.
Opioīdi: iesaka nepārtraukti lietot ne vairāk kā 2 ned., lai neizveidotos tolerance.
Ketamīns: lieto uz pārsiešanām u.c. sāpīgām manipulācijām. Lai novērstu murgus un halucinācijas, iesaka lietot kopā ar benzodiazepīniem (Midazolams).
Klonidīns, Deksmedetomidīns: pirmās izvēles sedatīvs līdzeklis intubētiem pacientiem.
Literatūra
  1. Freedman R.,Herbert L., O’Donnel A., Ross N., “OXFORD HANDBOOK OF Anesthesia” Fifth Edition, Oxford University Press, 2022, ISBN 978– 0– 19– 885305– 3, lpp.647-667,1013-1018
  2. Hill NE, Hendrix JM, Mahboobi SK. Anesthesia for Patients With Burns. 2023 Jul 20. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan–. PMID: 34283483.
  3. Olivar H., Barnes C., Anesthesia for patients with acute burn injuries, In: UpToDate, O’Connor M.F., Wolters Kluwer. (Acessed on Mar 2025)
  4. NHS Scotland, COBIS, Guideline for Inhalation Injury in Burns Patients: adult patients, 2019
  5. Oliver R, Talavera F., de la Torre J., Burn Resuscitation and Early Management, Medscape, Updated: Oct 10, 2023
  6. NICE guideline, Perioperative care in adults, published: Aug, 2020
  7. McGinigle et al., A framework for perioperative care for lower extremity vascular bypasses: a Consensus Statement by the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) Society and Society for Vascular Surgery, J Vasc Surg 2023;-:1-21
  8. Cavalari Junior, P., Evangelista, F.F. , Dell’Agnolo, C.M. and Cavazana, W.C. 2023. Guidelines for initial care of burn patients at the Maringá University Hospital . Research, Society and Development. 12, 5 (May 2023), e26012541676.
  9. McCann, C. et al., Major burns: Part 1. Epidemiology, pathophysiology and initial management, BJA Education, Volume 22, Issue 3, 94 – 103
  10. Black R. G., Kinsella J., Anaesthetic management for burns patients, BJA CEPD Reviews, Volume 1, Issue 6, December 2001, Pages 177–180.
  11. Wang C. Management of Burns and Anesthetic Implications. Anesthesia for Trauma. 2014 Jul 17:291–319
  12. Edelman D., Konstantinos A., Burns: Resuscitation and Anaesthetic Management, WFSHQ, Pub. May 2024
  13. Stapelberg F. Challenges in anaesthesia and pain management for burn injuries. Anaesthesia and Intensive Care. 2020;48(2):101-113.
  14. McGovern, C. et al., Major burns: part 2. Anaesthesia, intensive care and pain management, BJA Education, Volume 22, Issue 4, 138 – 145