MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – varicektomija, femoro-tibiāla šuntēšana, femoro-popliteāla šuntēšana, pēdas amputācija, pirkstu amputācijas.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – karotīdās endarterektomijas (Carot EAE), Aortas rekonstrukcija, femoro-femorāla šuntēšana, ileo-femorāla šuntēšana, aksilobifemorāla šuntēšana, augšstilba (virs ceļa) un apakšstilba (zem ceļa) amputācijas.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina. Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi). Plaušu RTG. +/-Urīna analīze. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2). Apsverams prokalcitonīns amputāciju pacientiem, kuriem ir zināms infekcijas avots un ≥ 2 SIRS kritērijiem (pozitīvi sepses kritēriji). |
| Mērīt TA uz abām rokām (klīniski nozīmīga roka ar augstāko mērījumu). Rokā ar augstāku TA mērījumu, nepieciešamības gadījumā, jāievieto IABP katetrs. Identificē kardiovaskulāri dekompensētus pacientus. Amputācijas pārsvarā nav atceļamās, jo nekrotisko iekaisušo audu esamība pasliktina kardiovaskulārās sistēmas stāvokli dinamikā. Identificē trauslus pacientus - jautāt par ikdienas aktivitātēm (Frailty score) un spēju nogulēt uz muguras (prognoze rehabilitācijai). Skatīt sadaļu “Taktika “trauslam” pacientam”. | |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. | Pacientiem ar apakšējo ekstremitāšu iesaisti bieži neiespējama ir mehāniska TE profilakse. Liela daļa amputāciju pacientu saņem antikoagulantus pirms operācijas blakusslimību dēļ. Aspirīnu neatceļ. Liela apjoma operācijām turpina MMH vai tPOAK vēl 2-4 nedēļas pēc izrakstīšanās. |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. Amputāciju pacienti var saņemt lielas opioīdu devas jau pirms operācijas, kā arī ar psihotropu medikamentu fonu saistībā ar pavadošām slimībām – papildus premedikācija var nebūt nepieciešama! | |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml). Skatīt tabulu “Specifiski apsvērumi”. Amputācijām paredzamais asins zudums ir 200 līdz 500ml, bet tas var palielināties, ja amputācija tiek veikta pie apsaldējuma. Pacienti ar gangrenozām izmaiņām bieži ir anēmiski septisku komplikāciju ietekmē. Visos gadījumos, kad iespējams gaidīt un pacientu sagatavot – Hb jāsasniedz ≥ 9g/dL (komunicējam ar ķirurgu!). | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic. Badošanās režīms: caurspīdīgi šķidrumi - 2 h, piens - 4 h, viegls ēdiens-6 h, cepts ēdiens un gaļa -8 h. Lēnāka kuņģa iztukšošanās – CD, nieru mazspēja, piloroobstrukcija, pilorostenoze, GERS, paaugstināts intraabdominālais spiediens, grūtniecība, opioīdu lietošana, trauma. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Uz muguras, rokas uz sāniem. | Obligāta acu aizsardzība. Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Lielo asinsvadu operācijas (Carotis EAE, aortas rekonstr.): VA ar ETI vai LM. TIVA hemodinamiski netabiliem, augsta riska KV pacientiem. SA + sedācija. LIA + IV sedoanalgēzija. Apakšējo ekstremitāšu asinsvadu operācijas: SA + IV sedācija. Punkcijas līmenis L2-L3 vai L3-L4. Bloka dermatomu līmenis Th10-L1. VA ar LM vai ETI Apakšējo ekstremitāšu amputācijas: SA (L3-L4) ± IV sedācija. Bloka līmenis L1. KSEA (L3-L4) ± IV sedācija. Bloka līmenis L1. VA ar ETI/LM + PNB ar katetru, ja nav sepses kritēriji (2 SIRS + avots). Kāju pirkstu amputācijas: LA + IV sedoanalgēzija. SA (L3-L4) ar Hlorprokaīnu 50 mg (Sol. Chloroprocaini hydrochloridi 10 mg/ml 5 ml) +PNB (N.tibialis, N.perineus profondus bloki). VA ar LM + PNB (N.tibialis, N.perineus profondus bloki). Roku amputācijas Plexus brachialis bloks ar aksilāru pieeju vai VA ar ETI/LM + PNB ar katetru. | PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI EA Th6-Th11 segmentu līmenī ar katetra ievadīšanu intraoperatīvai un pēcoperācijas analgēzijai pie aortas rekonstrukcijas, pseidoaneirismas rezekcijas. Uzturēt MAP > 90 mmHg a.carotis int. oklūzijas laikā, vadīties pēc cerebrālās reģionālās oksimetrijas rādītājiem. Heparinizācija: 5000 DV vai 0,1 ml heparīna uz katriem 10 kg (vadoties pēc ACT datiem). 3000-5000 DV pirms oklūzijas --> Protamīns 0,5-1 mg uz Heparīna 100 DV. Apakšējo ekstremitāšu bloki: Transfemorāla amputācija – FIB ar supraingvinālu pieeju vai N.femoralis + N.ischiadicus (subglueteālā/taisnā pieejā). Transtibiāla amputācija – N.ischiadicus popliteāls bloks + adduktoru kanāla bloks. Pēdas distāla amputācija – potītes bloki (N.tibialis, N.perineus profondus bloki). |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: Perifērā venozā pieeja vai CVK. EKG, NIBP. SpO2, pulss. Urīna katetrs (operācijas ilgums > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei). ETCO2, spirometrija, ja MPV. | LIELA APJOMA OPERĀCIJAS papildus: 2 perifērās venozās pieejas (G14, G16, G18) +/- CVK. IABP. Cerebrālā reģionālā oksimetrija – karotīdu EAE ar abpusēju stenozi, aortas rekonstrukcijas. BIS/Narcotrend - anestēzijas dziļums, ja TIVA. ACT kontrole 5 min pēc Heparīna vai Protamīna sulfāta ievadīšanas. Mērķis pēc Heparīna ievades 200-250 s jeb 2 x palielināts pirms heparinizācijas. A.carotis int. oklūzijas gadījumā ˃ 300 s; mērķis pēc Protamīna sulfāta ievades ≤ 150 s. Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. |
Specifiski apsvērumi
Varicektomija
Īss aprakstsApakšējo ekstremitāšu varikozo vēnu izņemšana
Laiks30 min-3 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras vai prone.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasLA + IV sedoanalgēzija
Karotīdu EAE
Īss aprakstsAterosklerotisku pangu izņemšana no iekšējas miega artērijas
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras ar piepaceltu galvu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai plexus cervicalis blokāde + IV sedācija;
IABP.
IABP.
AtsāpināšanaVisrpusējais cervikālais bloks
PiezīmesVazokonstriktori: Efedrīns.
Vazodilatatori: nitrāti, Labetalols.
1.līmeņa ITN.
Vazodilatatori: nitrāti, Labetalols.
1.līmeņa ITN.
Aortas rekonstrukcija
Īss aprakstsAortas aneirismas maisa rezekcija un protezēšana.
Laiks2-4 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras, rokas uz sāniem.
Asins zudums, ml500-2000+
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI, IABP un CVP.
Operācijas laikā: Remifentanils 0,1-0,2 mcg/kg/min, Fentanils 5-10 mcg/kg.
Operācijas laikā: Remifentanils 0,1-0,2 mcg/kg/min, Fentanils 5-10 mcg/kg.
AtsāpināšanaEA Th6-11
vai
bilaterāls RSB ar vai bez katetriem
vai
bilaterāls RSB ar vai bez katetriem
PiezīmesSaderināt asinis (līdz 6 ErM), apsver autotransfūzijas ierīci (Cell Saver).
Hipertensiju ārstē ar Labetalolu 5-10 mg, nitrātiem, EA, padziļinot anestēziju.
Hipotensiju – kristaloīdi, izvērtēt anestēzijas dziļumu, inotropi (piem. Noradrenalīns, Adrenalīns), Kalcija glukonāts – 10 % 10 ml.
ACT <140 s.
Mannitolu 0,5 g/kg oklūzijas laikā.
3. līmeņa ITN
Hipertensiju ārstē ar Labetalolu 5-10 mg, nitrātiem, EA, padziļinot anestēziju.
Hipotensiju – kristaloīdi, izvērtēt anestēzijas dziļumu, inotropi (piem. Noradrenalīns, Adrenalīns), Kalcija glukonāts – 10 % 10 ml.
ACT <140 s.
Mannitolu 0,5 g/kg oklūzijas laikā.
3. līmeņa ITN
Perifēro artēriju revaskularizācija: fem-fem šuntēšana,
ileo-femorāla šuntēšana, aksilobifemorāla šuntēšana
Īss aprakstsApejošas operācijas oklūdētām artērijām, izmanto autovēnu vai sintētisko transplantātu.
Laiks1-6 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasKSEA + IV sedācija,
VA ar ETI/LM; IABP
VA ar ETI/LM; IABP
AtsāpināšanaTAPB,
N.femoralis, n.ischiadicus popliteālais bloks
N.femoralis, n.ischiadicus popliteālais bloks
PiezīmesPieteikt 2 ErM.
Transfemorāla amputācija
Īss aprakstsKājas amputācija virs ceļa, augšstilba līmenī, sakarā ar kritiskām išēmiskām izmaiņām, gangrēnu, onkoloģiju u.c.
Laiks30 min – 2 h
Sāpes (NRS)7-10
(parasti 8)
(parasti 8)
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml200-500
Anestēzijas tehnikasPriekšroka SA + PNB vai
KSEA
KSEA
AtsāpināšanaEA (L3-L4) L1 līmenis, pirmajās 24 h ar perfuzoru, tad Easy pump līdz 72 h vai supraingvināls FIB vai N.femoralis + N.ischiadicus bloks.
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
PiezīmesJāidentificē pacienti, kuriem uzliekama EA 24-48 h pirms operācijas ar mērķi samazināt fantoma sāpju risku.
1.līmeņa ITN.
1.līmeņa ITN.
Transtibiāla amputācija
Īss aprakstsKājas amputācija zem ceļa, apakšstilba līmenī, sakarā ar kritiskām išēmiskām izmaiņām, gangrēnu, onkoloģiju u.c.
Laiks30-120 min
Sāpes (NRS)7-10
(parasti 10)
(parasti 10)
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml200-500
Anestēzijas tehnikasPriekšroka SA + PNB vai
KSEA.
KSEA.
AtsāpināšanaEA (L3-L4) L1 līmenis, pirmajās 24 h ar perfuzoru, tad Easy pump līdz 72 h vai N.ischiadicus popliteāls bloks + N.femoralis vai adduktoru kanāla bloks.
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
PiezīmesJāidentificē pacienti, kuriem uzliekama EA 24-48 h pirms operācijas ar mērķi samazināt fantoma sāpju risku.
1.līmeņa ITN.
1.līmeņa ITN.
Pēdas amputācija
Īss aprakstsPēdas amputācijas: pilna, distālas 1/3, proksimālas 1/3.
Laiks30-60 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml200-500
Anestēzijas tehnikasPriekšroka SA + PNB vai
KSEA.
KSEA.
AtsāpināšanaPotīšu bloki (N.tibialis, N.perineus profondus bloki)
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
Pirkstu amputācija
Īss aprakstsAtsevišķu vai visu pirkstu, to falangu amputācijas.
Laiks30-60 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml200
Anestēzijas tehnikasPriekšroka SA +PNB vai KSEA
AtsāpināšanaPotīšu bloki
(N.tibialis, N.perineus profondus bloki)
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
(N.tibialis, N.perineus profondus bloki)
Ja izolēta SA, apsver intratekāli Morfīnu 0,1-0,15 mg.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. EA ar katetru: Bolusā: Sol. Bupivacaini 0,5 % 2 ml + Phentanyli 100 mkg + Sol. NaCl 0,9 % 6 ml, 5-7 ml ik 6 h. Perfuzorā: Sol. Bupivacaini 0,5 % 10 ml + Phentanyli 100 mkg + Sol. NaCl 0,9 % 38 ml, 4-6 ml/h. |
Literatūra
- Stoneham et al., Vascular surgery, Oxford handbook of Anaesthesia 5th edition, 2022, 57-58, 589-610
- Herlihy D.R., Thomas M, Tran QH, Puttaswamy V. Primary prophylaxis for venous thromboembolism in people undergoing major amputation of the lower extremity. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jul 21;7(7): CD010525
- Molina C.S., Faulk J.B., Lower Extremity Amputation, [Updated 2022 Aug 22], In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
- Rüggeberg A., Meybohm P., Nickel E.A., Preoperative fasting and the risk of pulmonary aspiration narrative review of historical concepts, physiological effects, and new perspectives. BJA Open. 2024 May 5;10:100282
- Kalapatapu V., Lover extremity amputation, In: UpToDate, Collins K.A. (Ed), Wolters Kluwer. (Accessed on Mar 2025)
- ESRA PROSPECT guidlines, Total hip athroplasty, Pub. 2019
- ESRA PROSPECT guidelines, Total knee athropasty, Pub. 2020
- NICE guidelines, Exceptional surveillance of surgical site infections: prevention and treatment, Pub. Apr 2019