2. Trombemboliskā profilakse

NFH – nefrakcionētais heparīns

TOAK – tiešie orālie antikoagulanti

LT – laparatomija

EP – endoprotezēšana

OK – orālā kontracepcija

HAT – hormonālā aizstājošā terapija

CI – cerebrāls infarkts

AV – antivielas

HIT – heparīna inducēta trombocitopēnija

AK – antikoagulanti

DzVT – dziļo vēnu tromboze

Tr – trombocīti

TE profilakses veidi	Metodes	Pacientu grupa
Vispārēja	Optimāla hidratācija, agrīna mobilizācija	Visiem pacientiem
Mehāniska	Graduētas medicīniskās kompresijas zeķes vai kompresijas zābaki, kas darbojas ar intermitējošu pneimatisko kompresiju	Kaprini skala 1-3 punkti vai 1 mazais riska faktors
Farmakoloģiska	MMH, TOAK, Fondaparinux	Kaprini ≥ 4 punkti vai 2 mazie vai 1 lielais TE riska faktors
Kombinēta TE profilakse	Kombinācija	Kaprini ≥ 4 punkti vai 2 mazie vai 1 lielais TE riska faktors un augsta TE riska ķirurģija

Mazie TE riska faktori

1. Vecums > 60 gadi.
2. Aptaukošanās ar ĶMI > 40 kg/m².
3. Imobilizācija līdz operācijai vismaz 4 dienas.
4. Hroniska venoza nepietiekamība.

Lielie TE riska faktori

1. Šobrīd onkoloģija vai turpina saņemt ķīmijterapiju.
2. Trombofīlija vai personīga anamnēze ar DzVT/PATE.
3. Ģimenes anamnēze ar DzVT/PATE.
4. Pašlaik grūtniecība vai pēcdzemdību periods.
5. Operācijas ilgums > 2 stundām.

Kaprini skala TE riska izvērtēšanai

VTE riska izvērtējums: 0 – ļoti zems risks, 1-3 zems risks, 4 vidējs risks, > 5 augsts risks

Riska faktori	Punkti
Vecums: 41-60 gadi 61-74 gadi > 75 gadi	1 2 3
ĶMI > 25 kg/m2	1
Sievietēm: OK vai HAT Grūtniecība vai pēcdzemdību periods Anamnēzē spontānie aborti vai nedzīvi dzimis jaundzimušais	1 1 1
Trombofīlija: paaugstināts homocisteīns, pozitīvs V Leidiga faktors, pozitīva protrombīna 20210A mutācija, pozitīvs lupus antikoagulanti, pozitīvas antikardiolipīnu AV, pozitīvas anti-beta2_GPI AV, HIT, cita	Katra dod 3 punktus
Hroniska venoza saslimšana: Apakšstilbu tūska Varikozas apakšstilbu vēnas VTE anamnēzē Pozitīva ģimenes anamnēze VTE	1 1 3 3
Imobilizācija: Šobrīd gultas režīms Gultas režīms > 72 h Kājas imobilizācija	1 2 2
Ķirurģija: Mazā ķirurģija Artroskopija Lielā ķirurģija (> 45 min) Laparoskopiska ķirurģija (> 45 min) Plānveida artroplastija Iegurņa, gūžas vai kāju lūzumi	1 1 2 2 5 5
Citi faktori: Sepse (mazāk kā pirms mēneša) Hroniska plaušu saslimšana, pneimonija (mazāk kā pirms mēneša) Izmainīta plaušu funkcija Akūts miokarda infarkts Hroniskas sirds mazspējas dekompensācija (mazāk kā pirms mēneša) Zarnu iekaisīga saslimšana Centrālais venozais katetrs Onkoloģija CI (mazāk kā pirms mēneša) Akūts muguras šķērsbojājums (mazāk kā pirms mēneša)	1 1 1 1 1 1 2 2 5 5

Eiropas vadlīnijas vēnozās trombembolijas (VTE) perioperatīvai profilaksei, pirmais atjauninājums (2021)

Perioperatīvais periods

Pirms operācijas visiem pacientiem jāizvērtē jebkādi pacienta personīgie VTE riski, kā arī potenciālie VTE un asiņošanas riski, kas saistīti ar ķirurģisko procedūru.

Postoperatīvais periods

Stacionāra mēroga protokols/rekomendācijas, kas nosaka:

• adekvātu hidratāciju, agrīnu aktivizāciju, vertikalizāciju, rehabilitāciju, multimodālu analgēziju un barošanu, cik vien ātri iespējams;
• farmakoloģisku VTE profilaksi un/vai mehānisku VTE profilaksi atbilstoši indikācijām.

Venozās TE profilakse onkoloģiskam pacientam

Vadlīnijas, balstītas uz sekojošu asociāciju rekomendācijām — American College of Chest Physicians, American Society of Clinical Oncology (ASCO), British Committee for Haematology (BCSH), European Society of Medical Oncology, National Comprehensive Cancer Network un International Clinical Practice.

1. Sekundārā venozā TE profilakse onkoloģiskam pacientam

1. Pirmā izvēle ir MMH gan īstermiņa, gan ilgtermiņa venozās TE profilaksei.
2. Lielākā daļa vadlīniju nerekomendē TOAK lietošanu akūtai VTE ārstēšanai. Tomēr daļā vadlīniju norāda, ka TOAK varētu apsvērt venozās TE ilgtermiņa (> 3 mēn.) terapijai.
3. Onkoloģijas pacientiem ar aktīvu malignu procesu (t.sk. metastāzēm un/vai aktīvu anti-onkoloģisku terapiju) sekundārai VTE profilaksei rekomendē AK terapiju MMH terapeitiskā devā vismaz 3 - 6 mēnešus. Apsver turpināt MMH profilaktiskā devā vai TOAK arī pēc 6 mēnešiem.
4. Pacientiem, kas ir pilnīgā remisijā, sekundārai VTE profilaksei rekomendē MMH terapeitiskā devā vismaz 3 - 6 mēnešus. Ārstēšana var tikt pārtraukta pēc 6 mēnešiem.

2. Primārā venozā TE profilakse onkoloģiskam pacientam

1. Ambulatoriem onkoloģiskiem pacientiem rutīnas TE profilakse netiek rekomendēta, it īpaši, ja ir zems venozās TE risks (Kaprini < 3).
2. TE profilakse var tikt apsvērta specifiskām pacientu grupām, piem., pacientiem ar solidu audzēju vai ar mielomu, ja pacients saņem imūnmodulatorus. Mielomas pacientiem, kas saņem imunstimulējošus aģentus, rekomendē profilaktisku MMH lietošanu vismaz 4 mēnešus, kam seko pāreja uz aspirīnu.
3. Pēc liela apjoma onkoloģiskas operācijas (vēdera dobums vai mazais iegurnis), rekomendē TE profilaksi vismaz mēnesi pēc izrakstīšanās no stacionāra, jo bieži VTE šai pacientu grupai tiek konstatēta 3 nedēļas pēc izrakstīšanās.

3. Pacienti ar ķīmijterapijas inducētu trombocitopēniju

Šobrīd ir pieejami maz klīnisko pētījumu onkoloģiskiem pacientiem ar trombocitopēniju. Tādēļ rekomendācijas tiek balstītas vadoties pēc trombocītu (Tr) skaita.

1. Tr > 50 x 10⁹/L — rekomendē pilnas antikoagulācijas devu.
2. Tr < 50 x 10⁹/L — rekomendē apsvērt VTE profilaksi, izvērtējot katra pacienta individuālos TE un asiņošanas riskus.
3. Tr 25 – 50 x 10⁹/L — rekomendē veikt trombocītu pārliešanu, lai veiktu antikoagulāciju pilnā devā, vai reducēt devu par 50 %.
4. Tr < 25 x 10⁹/L — antikoagulantu terapija ir kontrindicēta.

4. Pacienti ar galvas smadzeņu metastāzēm

Ambulatoriem pacientiem ar primāru galvas smadzeņu audzēju nerekomendē farmakoloģisku VTE profilaksi. Pacientam var apsvērt AK lietošanu sekundārai VTE profilaksei, individuāli izvērtējot potenciālos riskus un ieguvumus.

Mazmolekulārie heparīni

1. Enoksaparīns (Clexane®)

• Profilaktiski ortopēdijā, abdominālajā ķirurģijā, ITN — 40 mg x 1. Uzsāk 12 h pirms operācijas, turpina 1 x dienā.
• Ja GFĀ 15 - 30 ml/min — 30 mg x 1.
• Ja GFĀ < 15 ml/min, Enoksaparīns kontrindicēts – uzsāk SH 5000 DV ik 12 h SC.
• Ja ķermeņa svars > 100 kg — 60 mg x 1, < 40 kg — 30 mg x 1.
• Terapeitiskā devā pie DzVT 1 mg/kg 2 x dienā.

2. Nadroparīns (Fraxiparīns®) — atkarībā no riska

• Profilaktiski pēc vispārējās ķirurģijas – 0,3 ml x 1 SC.
• Profilaktiski ortopēdijā – 0,2 ml (< 50 kg); 0,3 ml (50-69 kg) vai 0,4 ml (> 70 kg); turpina 0,3; 0,4; 0,6 ml x 1. Uzsāk 12 h pirms operācijas.
• Terapeitiski pie DzVT – 0,4 – 0,9 ml x 2 atkarībā no ķermeņa svara.

3. Dalteparīns (Fragmīns®)

• Profilaktiski abdominālā ķirurģijā – 2500 DV x 1, turpina 1 x dienā. Uzsāk 2 h pirms ķirurģijas.
• Profilaktiski ortopēdijā, ITN – 5000 DV x 1, turpina 1 x dienā. Uzsāk 12 h pirms ķirurģijas.
• Onkoloģijā pie DzVT – 200 DV/kg 1 mēnesi, tad 150 DV/kg līdz 5 mēnešiem.

4. Bemiparīns (Zibor®)

Otrā paaudze, ar selektīvāko darbību attiecībā uz Xa anti-faktoru un trombīnu. Vienīgais, kuru uzsāk 6 h pēc operācijas! Indicēts un drošs arī pacientiem ar HNM (arī hemodialīzi) un HSM:

• DzVT ar/bez plaušu TE;
• VTE profilaksei vispārējās ķirurģijas un ortopēdijas pacientiem, uzsākot pēc operācijas, un ne-ķirurģiskiem pacientiem.

Devas

• 2500 DV SC x 1 — ja GFĀ < 30 ml/min vai pie zema TE riska;
• 3500 DV SC x 1;
• onkoloģijā pie DzVT — 5000 DV x 1.

Literatūra

1. ESAIC VTE guidelines, Update: Aug 2024
2. Gould M. K. et al., Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest, 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-e277S