Taktika pacientam ar opioīdu atkarību

1. Opioīdu atkarīgie (ļaunprātīga lietošana)

2. Hroniskās neonkoloģiskās sāpes

3. Onkoloģiskās sāpes

Opioīdu pretsāpju efekts rodas no to iedarbības uz centrālajiem un perifērajiem μ (mu–), κ (kappa–) un δ (delta–) opioīdu receptoriem. Opioīdu darbības rezultātā tiek inhibēta nociceptīvo jeb sāpju impulsu transmisija un sāpju uztvere. Iedarbība uz receptoriem dažādās orgānu sistēmās jeb to aktivācija nosaka dažādos klīniskos efektus: gan ārstnieciskos, gan klīniski nevēlamos. Opioīdu receptori atrodas kuņģa zarnu traktā, plaušās, sirds asinsvadu sistēmā, urīnpūslī. Tie plaši pārstāvēti CNS, īpaši muguras smadzeņu mugurējos ragos, kur tie ir būtiski nervu impulsa pārnešanā no primārā perifērā sensorā neirona uz spinotalāmiskā trakta neironu, kā arī pelēkajā vielā ap smadzeņu akveduktu smadzeņu stumbrā. Opioīdiem piesaistoties pie receptora, iespējama gan uzbudinoša, gan inhibējoša iedarbība.

Pēc ķīmiskā sastāva opioīdu preparāti iedalāmi trīs galvenajās klasēs:

• Dabīgie alkaloīdi— opiāti, kas iegūti tieši no magoņu sēklām (Heroīns, Morfīns, Kodeīns), un to pussintētiskie atvasinājumi (Hidromorfons, Oksikodons, Oksimorfons).
• Sintētiskie fenilpiperidīni (Meperidīns, Fentanils).
• Sintētiskie pseidopiperidīni (Metadons, Propoksifēns).

Opioīdu atkarība ir narkotiku lietošanas veids, ko raksturo kompulsīva lietošana, neskatoties uz pierādījumiem par kaitējumu.

Hroniskiem opioīdu lietotājiem var būt opioīdu tolerance un/vai opioīdu izraisīta hiperalgēzija (OIH), kas apgrūtina perioperatīvo sāpju kontroli. Ieteicams izmantot multimodālas, opioīdus ierobežojošas metodes. Iespējas ietver nepārtrauktas neiroaksiālās vai perifērās reģionālās analgēzijas metodes, neopioīdus pretsāpju līdzekļus, piemēram, acetaminofēnu, NSPL, ciklooksigenāzes (COX)-2 specifiskos inhibitorus, gabapentinoīdus un/vai adjuvantu inhalācijas vai intravenozus līdzekļus ar pretsāpju īpašībām (piemēram, Slāpekļa oksīds, Ketamīns, Deksmedetomidīns, Klonidīns). Adjuvantu intravenozo līdzekļu lietošana tiek turpināta pēcoperācijas periodā. Papildu nefarmakoloģiskie terapeitiskie pasākumi ietver: fiziskus pasākumus (piemēram, aukstumu, karstumu vai ķermeņa daļu nekustīguma nodrošinašanu ar šinu), integrējošu terapiju un psihosociālas vai uzvedības pārvaldības stratēģijas.

Tolerance ir jutības samazināšanās pret opioīdiem, kā rezultātā ar tādu pašu devu ir mazāka iedarbība.

Opioīdu izraisīta hiperalgēzija (OIH) ir stāvoklis, kas var attīstīties pacientiem, kuri ilgstoši pakļauti opioīdu iedarbībai. OIH izraisa nociceptīva sensibilizācija, un to raksturo lielāka nekā gaidīts jutība pret sāpīgiem stimuliem un/vai paradoksāla hiperalgētiska reakcija, kad tiek ievadīts opioīds. Tāpēc jāizmanto neopioīdu metodes un līdzekļi, līdzīgi kā opioīdu tolerances gadījumā. Tās korekcijai noder Ketamīns, opioīdu rotācija.

Fiziskā atkarība attīstās, ja strauji tiek atcelts medikaments un iestājas atcelšanas sindroms. Atcelšanas simptomi un pazīmes ir žāvāšanās, svīšana, nemiers, aizkaitināmība, dusmas, bezmiegs, rinoreja, asarošana, tahikardija, hipertensija, caureja, slikta dūša, vemšana, sāpes vēderā un krampji. Hroniskiem opioīdu lietotājiem abstinences simptomi var sākties 6 līdz 18 stundas pēc atturēšanās (simptomi sasniedz maksimumu 36-72 h pēc pēdējās devas). Tās novēršanai noder α2 receptoru agonists Klonidīns (50 mkg ik pēc 8 h PO vai SC), β blokators Propranolols.

Centrāla miega apnoja. Nopietna opioīdu blakne ir respiratorisks nomākums. Pacientiem ar lielu sedācijas vai respiratoriska nomākuma risku jānodrošina pulsa oksimetrija.

Pacienta kontrolēta analgēzija (PCA) ar lielākām bolus devām par vidējo ir vēlamais līdzeklis opioīdu ievadīšanai. PCA iestatījumos var būt jāiekļauj fona infūzija, lai aizstātu parasto opioīdu devu, un lielāka bolus deva. Kopējai devai jābūt lielākai, līdz tiek sasniegta pieņemama pretsāpju iedarbība vai līdz blakusparādības aizliedz turpmāku devas palielināšanu. Var būt noderīga opioīdu secīga nomaiņa, īpaši uz līdzekli ar augstāku opioīdu agonista aktivitāti.

Mērķis ir izrakstīt pacientu nelietojot lielāku opioīdu devu nekā tika lietots pirms stacionāra. Parasti devas samazināšana par 20–25% katru dienu, tuvojoties pirmsslimnīcas opioīdu devai, ļaus izvairīties no abstinences simptomiem.

Pat tiem, kam ir labs pretsāpju efekts no neiroaksiālās vai reģionālās anestēzijas blokādes, būs nepieciešama opioīdu līdzekļa uzturēšana. Šādiem pacientiem parasti priekšroka tiek dota opioīdu agonistiem ar augstu saistīšanās afinitāti pret mu opioīdu receptoriem (piemēram, Hidromorfonam, Fentanilam, Sufentanilam).

Transdermālie Fentanila plāksteri — parasti ir jānomaina ik pēc trim dienām. Tomēr Fentanila transdermālo uzsūkšanos ietekmē ādas temperatūra, gaisa sildīšanas ierīces virs plāksteriem var izraisīt negaidīti lielu uzsūkšanos vai pārdozēšanu. Arī intraoperatīvā šķidruma ievade var ietekmēt Fentanila izplatību. Tāpēc operācijas laikā rekomendē noņemt Fentanila plāksterus. Lai izvairītos no abstinences sindroma agrīnā pēcoperācijas periodā, nepieciešams transkutāno Fentanila plāksteri aizvietot ar līdzvērtīgu "bazālo" narkotisku līdzekli .

Opioīdu agonisti, kas apstiprināti atkarības ārstēšanai Latvijā, ir Metadons un Buprenorfīns. Lai gan šos medikamentus atkarības gadījumā bieži lieto vienu reizi dienā, to pretsāpju iedarbība ilgst tikai 6 līdz 8 stundas. Tāpēc akūtu sāpju mazināšanai nepietiek tikai ar vienreizēju ambulatoro devu turpināšanu dienā. Opioīdu agonista daudzums, ko lieto, lai ārstētu pacienta atkarību, būtu jāuzskata par pamata devu, kas nepieciešama, lai pārvaldītu vajadzību pēc opioīdiem un izvairītos no opioīdu lietošanas pārtraukšanas vai tieksmes.

Valstī Metadons tiek nodrošināts bez maksas, savukārt izmaksas par Buprenorfīnu sedz pacienti paši par saviem līdzekļiem.

Vispārējā pieeja akūtu sāpju mazināšanai pacientiem, kuri tiek ārstēti ar Metadonu, ir līdzīga pieejai, ko izmanto pacientiem, kuri hroniski tiek ārstēti ar stabilām citu opioīdu devām: turpiniet sākotnējo opioīdu devu un izmantojiet multimodālas neopioīdu pretsāpju stratēģijas, ko papildina opioīdiem, ja nepieciešams akūtu sāpju intervālā. Ir ļoti svarīgi turpināt metadonu visās aprūpes fāzēs, tostarp tūlīt pēcoperācijas periodā, pat ja pacienti neko nelieto iekšķīgi un/vai saņem PCA vai saņem perorālos opioīdus akūtu sāpju ārstēšanai. Kad akūtas sāpes mazinās, jebkura papildus opioīda deva tiek samazināta.

Ja Metadons tiek lietots galvenokārt akūtu sāpju mazināšanai, Metadonu ievada aptuveni ik pēc astoņām stundām salīdzinot ar vienu reizi dienā opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā.

Varianti kā turpināt Metadonu pēcoperācijas periodā:

• Metadonu var turpināt kā sākotnējo devu vienreiz + citi pretsāpju līdzekļi.
• Metadonu var sadalīt trīs vienādās devās, ko ievada ik pēc astoņām stundām, lai palielinātu pretsāpju efektu, vienlaikus pievienojot citus pretsāpju līdzekļus, ja nepieciešams.

Ja Metadons tiek palielināts līdz > 100 mg dienā no mazākas devas, 12 līdz 24 stundu laikā pēc pirmās lielākās devas ievadīšanas jāveic EKG, lai novērtētu QT intervāla pagarināšanos. Vēl viena EKG jāveic pēc turpmākas devas palielināšanas par 10 līdz 20 procentiem. Metadons var izraisīt QT pagarināšanos, kas var būt atkarīgs no devas un var izraisīt dzīvībai bīstamas aritmijas, tostarp torsades de pointes.

Ja ilgstošas darbības opioīds ir indicēts pacientiem ar smagām akūtām sāpēm stacionārā, bieži vien ir drošāk un labāk palielināt Metadonu nevis pievienot otru ilgstošas darbības opioīdu, piemēram, ilgstošās darbības Morfīnu vai Oksikodonu.

Buprenorfīns

Buprenorfīns ir morfīna alkaloīda derivāts. Tas ir μ (mu) opioīdu receptoru daļējs agonists, bet κ (kappa) opioīdu receptoru antagonists, līdz ar to pastāv mazāka iespējamība veidoties tolerancei/opioīdu inducētai hiperalgēzijai un elpošanas depresijai. Salīdzinot ar pilniem agonistiem (Heroīns, Metadons), tas ir daudz drošāks lietošanā, nebaidoties no pārdozēšanas. Eiforija un sedāciju no Buprenorfīna ir zemāka nekā pilnam agonistam. Buprenorfīns lēni atdalās no receptoriem. Tas nozīmē, ka abstinences simptomi, ko izsauc devas mazināšana, ir daudz mazāk izteikti nekā abstinences simptomi pēc Heroīna vai Metadona lietošanas. Lēnā atdalīšanas no receptoriem nodrošina arī garāku medikamenta pusizvades laiku, līdz ar to ir iespēja to lietot pārsvarā tikai vienu reizi dienā. Buprenorfīns tiek izmantots kā uzturošā farmakoterapija opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā kombinētā formā ar Naloksonu, bet to var nozīmēt arī hronisku sāpju gadījumā transdermāli vai kā aiz vaiga lietojamo membrānu. Buprenorfīns ir pieejams kā 2 mg un 8 mg sublingvālas tabletes. Buprenorfīna tabletes ir jālieto zem mēles, ļaujot tām izšķīst. Tas notiek apmēram 5-10 min laikā. Iedarbība sākas pēc 30-60 min, maksimālo līmeni asinīs sasniedzot pēc 90 min. Maksimālā sakarība starp devu un koncentrāciju ir lineāra, lietojot 2 – 16 mg devu diennaktī. Pusizvades periods ir 2-5 stundas un gara terminālās eliminācijas fāze 20-25 stundas.

Vispārējā pieeja akūtu sāpju mazināšanai pacientiem, kuri tiek ārstēti ar Buprenorfīnu, ir līdzīga pieejai, ko izmanto pacientiem, kuri tiek ārstēti ar stabilām citu opioīdu devām hroniski: turpināt sākotnējo opioīdu devu (šajā gadījumā Buprenorfīnu) un izmantot multimodālas neopioīdu pretsāpju stratēģijas, akūtu sāpju laikā, ja nepieciešams, papildina ar papildus opioīdu. Kad akūtas sāpes mazinās, papildus opioīds tiek samazināts.

Pie akūtām sāpēm bez hroniskās opioīdu lietošanas: sākuma deva 75 līdz 150 mcg (aiz vaiga lietojamo membrānu) ik pēc astoņām stundām; var titrēt ar papildu devām divas stundas pēc devas.

Suboxone 2 mg/0,5 mg tabletes lietošanai zem mēles. Katra tablete satur 2 mg Buprenorfīna un 0,5 mg Naloksona. Tablešu sastāvā esošais Naloksons paredzēts, lai atturētu no ļaunprātīgas intravenozas lietošanas. Preparāts indicēts lietošanai pieaugušajiem un pusaudžiem, kas ir vecāki par 15 gadiem, kuri ir piekrituši atkarības ārstēšanai. Pacientiem, kuri lieto kombinētus preparātus (Buprenorfīns ar Naloksonu), var būt grūti panākt adekvātu atsāpināšanu.

Akūtu neķirurģisku sāpju ārstēšana pacientiem, kuri lieto Buprenorfīnu opioīdu lietošanas traucējumu ārstēšanai, iesaka turpināt lietot Buprenorfīnu (ar vai bez Naloksona) akūtu sāpju epizodes laikā neatkarīgi no tā, vai tas sākotnēji tika nozīmēts hronisku sāpju vai opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā gadījumā. Lielākajai daļai pacientu sāpes var efektīvi pārvaldīt, kamēr viņi lieto buprenorfīnu. Buprenorfīna lietošanas pārtraukšana pirms operācijas var sarežģīt pirmsoperācijas ārstēšanu, un pacientiem ar opioīdu lietošanas traucējumu gadījumā palielinās risks atgriezties pie nelegālas opioīdu lietošanas.

Vai samazināt Buprenorfīna devu pirms operācijas?

Lai gan pastāv vienprātība par Buprenorfīna lietošanas turpināšanu perioperatīvajā periodā, ir mazāka vienprātība par devu, kādā Buprenorfīns jāuztur. Daži eksperti iesaka apsvērt iespēju samazināt devu no lielākām līdz 12 līdz 16 mg dienā vairākas dienas pirms operācijas pacientiem, kuriem paredzama ļoti sāpīga operācija.

Svarīgi ir tas, ka Buprenorfīna samazināšanai jābūt daļai no kopīgu lēmumu pieņemšanas ar pacientu un jāsaskaņo ar atkarības medicīnas speciālistu vai speciālista, kurš buprenorfīnu nozīmēja. Buprenorfīna samazināšanas potenciālais pretsāpju ieguvums ir jāsamēro ar opioīdu lietošanas traucējumu recidīva iespējamību.

Buprenorfīns ir lielisks pretsāpju līdzeklis, taču pretsāpju iedarbības ilgums ir īsāks (6 līdz 12 stundas) nekā tā atkarības iedarbība. Tā kā Buprenorfīnu parasti lieto kā vienu dienas devu atkarības gadījumā; lai pilnībā izmantotu pretsāpju efektu, Buprenorfīns jāievada ik pēc sešām līdz astoņām stundām. Var sadalīt devu, pamatojoties uz esošo vai paredzamo sāpju pakāpi.

Naltreksons

Opioīdu antagonists Naltreksons ir apstiprināts arī opioīdu lietošanas atkārtošanās novēršanai pacientiem ar opioīdu lietošanas traucējumiem, kuri jau ir pabeiguši abstinences ārstēšanu un atturas no opioīdiem. Akūtu sāpju ārstēšana pacientiem, kuri lieto Naltreksonu, rada īpašas problēmas, jo Naltreksons bloķē opioīdu agonistu iedarbību.

Pirms turpmākas opioīdu terapijas pievienošanas ir jāpalielina gan nefarmakoloģiskā, gan neopioīdu farmakoloģiskā terapija. Neopioīdu stratēģijas bieži ir pietiekamas, lai ārstētu vieglas akūtas sāpes (piemēram, pēc sastiepumiem, nespecifiskas muguras sāpes, zobu ekstrakcija, galvassāpes) un var samazināt atkarību no opioīdiem. Ja neopioīdu stratēģijas nav piemērotas, tās jāturpina, kamēr tiek uzsākta opioīdu lietošana, lai samazinātu nepieciešamību pēc opioīdiem.

• Konsultācija ar ārstu, kas nozīmēja Naltreksonu.
• Plānveida operācijas gadījumā pārtrauciet perorālo Naltreksona lietošanu vismaz trīs dienas pirms operācijas un XR Naltreksona lietošanu vismaz vienu mēnesi pirms operācijas.
• Maksimāli izmantojiet neopioīdu metodes akūtu sāpju kontrolei, ieskaitot Ketamīnu, Lidokaīna infūziju un, ja iespējams, reģionālo anestēziju.
• Ja opioīdi ir nepieciešami kamēr Naltreksons joprojām darbojas, būs nepieciešamas lielas opioīdu devas. Opioīdi jātitrē, lai tie iedarbotos, izmantojot pulsa oksimetriju un elektrokardiogrammas uzraudzību.
• Pirms Naltreksona terapijas atsākšanas pēc opioīdu lietošanas sāpju mazināšanai, jākonsultējas ar atkarības medicīnas speciālistu. Vairumā gadījumu Naltreksona lietošana jāpārtrauc līdz pacients nelieto opioīdus vismaz septiņas dienas.

Pacienti ar opioīdu lietošanas traucējumiem remisijā bez farmakoterapijas

Akūtu sāpju ārstēšana ar opioīdiem šajā populācijā var radīt risku atgriezties pie nekontrolētas atkarības. Dažiem pacientiem remisijas stadijā var būt vēlams izvairīties no opioīdu lietošanas, ja tas ir iespējams, tostarp izmantojot reģionālās anestēzijas metodes, ja tās parasti netiek lietotas.

Pacienti ar ilgstošu atkarības remisiju var izvēlēties paļauties uz nefarmakoloģisku vai neopioīdu sāpju ārstēšanu recidīva riska dēļ. Jebkurš sāpju ārstēšanas plāns šiem pacientiem jāizstrādā sadarbībā ar pacientu, akūtu sāpju vadības dienestu un ideālā gadījumā ar atkarības aprūpes komandu.

• Tāpat kā citiem pacientiem, nefarmakoloģiskā un neopioīdu sāpju ārstēšana ir jāoptimizē, pirms tiek apsvērta opioīdu analgēzija, un, kad vien iespējams, jāapsver reģionālā anestēzija.
• Opioīdu tolerance parasti tiek zaudēta nedēļu vai mēnešu laikā pēc opioīdu lietošanas pārtraukšanas. Tādējādi, ja opioīdi ir nepieciešami pacientiem ar ilgstošu remisiju, lietotajām devām jābūt līdzīgām devām, ko lietotu opioīdus iepriekš nesaņēmušiem pacientiem.
• Pacientiem, kuriem nepieciešami intravenozi opioīdi, opioīdu izvēlei un lietošanas prasībām jābūt līdzīgām kā pacientiem bez atkarības anamnēzes.
• Pacientiem, kuriem ir piemēroti perorālie opioīdi, var būt vēlams lietot Buprenorfīnu nevis citus opioīdus.
• Pacientiem, kuriem pēc izrakstīšanas vai ambulatorā veidā nepieciešami opioīdi, ir jābūt skaidram plānam, kā samazināt un pārtraukt ārstēšanu, vienlaikus turpinot lietot neopioīdus pretsāpju līdzekļus.

Pacienti ar neārstētiem opioīdu lietošanas traucējumiem

Ir svarīgi ievadīt pietiekami daudz opioīdu, lai gan ārstētu vai novērstu abstinences, gan adekvāti ārstētu sāpes. To vislabāk var panākt pielietojot Metadonu vai Buprenorfīnu, lai mazinātu abstinences simptomus, vienlaikus pievienojot papildu ārstēšanu sāpju mazināšanai.

Pacientiem ar neārstētu atkarību sāpes jāārstē agresīvi. Visiem pacientiem jāsaņem neopioīdu pretsāpju līdzekļi, un ar šiem līdzekļiem var pietikt pacientiem ar vieglām sāpēm. Intravenozi opioīdi parasti ir nepieciešami akūtu smagu sāpju sākotnējai ārstēšanai, tie var būt nepieciešami arī dažiem pacientiem ar mērenām sāpēm. Slikti kontrolētu sāpju gadījumā var palielināties opioīdu devas prasības, un opioīdu deva jāpalielina. Maksimāli izmantot reģionālās anestēzijas metodes!

Īslaicīgas darbības opioīdus var izmantot, lai ārstētu abstinences un akūtu sāpju mazināšanu. Alternatīvi, Buprenorfīnu var lietot pacientiem, kuriem ir atcelšanas sindroms. Var būt nepieciešamas lielākas devas un biežāka dozēšana, salīdzinot ar opioīdus iepriekš nesaņēmušiem pacientiem.