Neatliekama rīcība pacientam ar akūtu elpošanas nepietiekamību augšējo elpceļu obstrukcijas gadījumā. RAKUS rekomendācijas, Rīga 2023, versija 1 (31.10).

Izsaukums Dispečers — +371 67783585
Satura rādītājs
1. Akūtas elpošanas nepietiekamības simptomātika 2. Neatliekamās palīdzības izsaukšana 3. Māsas rīcība (pirms anesteziologa) 4. Primāro elpceļu nodrošināšana 5. Specializēta elpceļu nodrošināšana 6. Grūtu elpceļu nepieciešamais aprīkojums 7. Priekšnosacījumi kārtības aktivizēšanai

1. Akūtas elpošanas nepietiekamības simptomātika

1.1. Pacientiem bez traheostomas kaniles Novēro:
  • apgrūtinātu elpošanu, kas strauji pasliktinās;
  • tahipnoju;
  • sēkšanu;
  • skābekļa saturācijas pazemināšanos (SpO₂ < 90 %);
  • pacienta svīšanu;
  • pacienta uzbudināmību;
  • pēkšņu samaņas zudumu;
  • no bradipnojas līdz apnojai.
1.2. Pacientiem ar traheostomas kanili Novēro:
  • pēkšņu vai progresējošu elpošanas pasliktināšanos;
  • izteiktu klepus refleksu;
  • pazeminātu skābekļa saturāciju (SpO₂ < 90 %);
  • pacienta svīšanu;
  • pacienta uzbudināmību;
  • samaņas zudumu.
NB: Primāri jāmēģina evakuēt traheostomas kanili un izvērtēt obstrukcijas iemeslu (skat. 5.2. Traheostomas caurejamības traucējumi).

2. Neatliekamās palīdzības izsaukšana

Neatliekamās palīdzības izsaukšanas process
1. att. Neatliekamās palīdzības izsaukšanas process augšējo elpošanas ceļu obstrukcijas gadījumā (klikšķis — pilnā izmērā)
Airway team
  1. Anesteziologs / intensīvās terapijas speciālists
  2. Ķirurgs (kamēr nav pieejams LOR speciālists)
  3. Māsa anestēziste
NB: Operāciju māsu aktivizē specializēto elpceļu nodrošināšanai.

3. Māsas rīcība neatliekamās palīdzības sniegšanā

(pirms anesteziologa un/vai Airway team)

Māsas rīcība neatliekamās palīdzības sniegšanā
2. att. Māsas rīcība neatliekamās palīdzības sniegšanā (klikšķis — pilnā izmērā)

4. Palīdzība un rīcība primāro elpceļu nodrošināšanai

Primāro elpceļu nodrošināšanas algoritms
3. att. Primāro elpceļu nodrošināšanas palīdzības un rīcības algoritms (klikšķis — pilnā izmērā)

4.1. Krikotireotomijas procedūra (alternatīva Quick track)

4.1.1. Sagatavošana

4.1.2. Nepieciešamais aprīkojums

4.1.3. Larings palpācija krikotireoīdās membrānas identifikācijai

Var sataustīt
  • Šķērsdūriens krikotireoīdajā membrānā;
  • Rotē skalpeli pa 90° ar aso malu kaudāli;
  • Buža ieliekto galu slidina gar skalpeļa asmeni kaudālā virzienā ap 8 cm;
  • Uz buža uzvelk 5. vai 6. izmēra intubācijas caurulīti un, viegli rotējot, ievada to elpceļos;
  • Ventilē, piepūš manžeti un nofiksē.
Nevar sataustīt
  • Vertikāls grieziens virs balsenes 8–10 cm virzienā kraniāli – kaudāli;
  • Trula audu disekcija (ar pirkstiem);
  • Identificē un satausta krikotireoīdo membrānu, tad turpina kā iepriekš.

4.1.4. Dokumentēšana

Veic korektus medicīniskās dokumentācijas ierakstus.

5. Specializēta elpceļu nodrošināšana pēc primāro elpceļu stabilizācijas

Specializētu elpceļu nodrošināšanas algoritms
4. att. Specializētu elpceļu nodrošināšanas algoritms (klikšķis — pilnā izmērā)

5.1. Traheostomijas procedūra

5.1.1. Nepieciešamais aprīkojums

1. tab. Traheostomijas komplekts

NosaukumsSkaits, gab.
Peāni5
Skalpeļa rokturis (vai vienreizējie skalpeļi)1
Mikuliči1
Pincete, anatomiskā2
Pincete, ķirurģiskā2
Adatturis1
Šķēre1
Vienzobu āķis1
Langenbeha āķis2
Parabefa āķis2
Kiliāns, dažāda garuma2 – 3
NB: Atsevišķi jābūt pieejamiem diegiem, traheostomas kanilēm, dažādu izmēru.

5.1.2. Komanda

5.1.3. Procedūras apraksts

  1. Atzīmē grieziena vietu;
    NB: apmēram 2 cm zem vairogskrimšļa, vadoties pēc anatomiskajiem orientieriem (vairogskrimslis un jugulārā bedre), pa viduslīniju;
  2. Asā ceļā pārdala: ādu, zemādu, platizmu;
  3. Vizualizē kakla taisnos muskuļus;
  4. Identificē balto līniju un lateralizē muskuļus;
  5. Vizualizēt krikoīdu un vairogdziedzeri;
    NB: atkarībā no vairogdziedzera lokalizācijas un lieluma tas tiek nobīdīts kaudāli, vai arī veikta tā pārdalīšana isthmus rajonā, pēc kā tiek vizualizēta traheja.
  6. Paceļ (dziļi novietotu) balseni un traheju ar krikoīda āķi, ja nepieciešams;
  7. Veic horizontālu griezienu starp otro un trešo trahejas gredzeniem;
  8. Ievieto traheotomijas kanili (intubācijas kanili);
  9. Pārbauda hemostāzi;
    NB: nepieciešamības gadījumā tiek nošūti/nosieti asiņojošie asinsvadi.
  10. Nostiprina traheostomu.

5.1.4. Pacients ar traheostomijas kanili

Ja notiek traheostomijas kaniles obstrukcija un nav iespējama traheostomas caurejamības atjaunošana, ir jāveic traheostomas kaniles evakuācija.

NB: nepieciešamības gadījumā elpceļu caurejamību atjauno ar jaunas traheostomas ievietošanu vai orofaringeālo intubāciju.

5.2. Traheostomas caurejamības traucējumi

5.2.1. Nepieciešamais aprīkojums

Ārstniecības nodaļās, kur ārstējas pacienti ar traheostomu, ir jābūt pieejamām 7. un 8. izmēra traheostomas kanilēm.

5.2.2. Procedūras apraksts

Novērtē, vai ir gaisa plūsma caur traheostomas kanili:

Ja gaisa plūsma saglabāta
  • atsūkt sekrētu;
  • nodrošināt skābekļa padevi, pievienojot skābekļa vadu pie traheostomijas filtra (4 – 6 L/min);
  • veic pacienta monitorēšanu;
  • ja skābekļa saturācija neuzlabojas vai pazeminās — sauc anesteziologu pēc palīdzības: zvans dispečeram +371 67783585.
Ja nav gaisa plūsmas
  • nopūš manšeti (ja kanile ar manšeti) un izņem kanili;
  • sauc anesteziologu pēc palīdzības: zvans dispečeram +371 67783585;
  • nodrošina pacienta monitorēšanu un skābekļa padevi;
  • anesteziologs vai speciāli apmācīts personāls ievieto jaunu traheostomijas kanili (endotraheālās intubācijas caurule);
  • stabilizē pacientu;
  • izvērtē sanācijas fibrobronhoskopijas nepieciešamību.

6. Grūtu elpceļu nepieciešamais aprīkojums

  1. Specializēts grūto elpceļu galdiņš vai soma, kas atrodas IT nodaļā, operāciju blokā un NMPUK (skat. 2. tab.).
  2. Tiek aktivizēta, ja ir grūti elpceļi un palīdzību sniedz anesteziologs vai ir aktivizēta Airway team.

2. tab. Grūtu elpceļu aprīkojums

Plāns A
1. atvilktne		Plāns B
2. atvilktne		Plāns C
3. atvilktne		Plāns D
4. atvilktne
Laringoskopi ar dažāda izmēra spoguļiem (arī taisnie Millera) 2–3 veidu supraglotiskās ierīces, dažādu izmēru Sejas maskas Skalpelis: 10. izmēra
Videolaringoskopi:
a) fleksiblais
b) optiskie (McGrath, AirTrack) ar 2. tipa spoguļiem – hiperangulētais un parastais (dažādi izmēri)		 2. paaudzes laringeālās maskas un i-gel maskas Nasofaringeālie un orofaringeālie elpvadi Dilatators
Fleksiblie bronhoskopi vienreizējie (ja iespējams, dažādi izmēri) O₂ maskas Intubācijas buži
Bonfila tipa stiletes Nazālās skābekļa kaniles 5. izmēra intubācijas caurulīte
6. izmēra intubācijas caurulīte
Alternatīva:
a) Quicktrack komplekts
b) Traheostomu apmaiņas katetri
c) Hematomas evakuācijas komplekts (šķēres, cimdi, skalpelis, sterilais materiāls, mefix plāksteris)

Tabula ritināma horizontāli.

7. Nepieciešamie priekšnosacījumi kārtības aktivizēšanai

  1. LOR dežūrpersonāla piesaiste;
  2. Procesu standartizācija;
  3. Personāla apmācība – grūtu elpceļu aktivizēšanas kārtība un nodrošināšana plānveida un akūtās situācijās;
  4. Fibrobronhoskopijas apmācība, krikotireotomijas apmācība, perkutānās traheostomijas apmācība;
  5. Atbilstoša personāla informēšana un airway team definēšana;
  6. Grūtu elpceļu aprīkojuma komplektācija, pieejamības nodrošināšana un personāla informēšana.
Literatūra
  1. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, O'Sullivan EP, Woodall NM, Ahmad I; Difficult Airway Society intubation guidelines working group. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015 Dec;115(6):827-48. PMID: 26556848.
  2. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Connis RT, et al. 2022 American Society of Anesthesiologists Practice Guidelines for Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2022 Jan 1;136(1):31-81. PMID: 34762729.