Taktika adipozam pacientam

Adipozitāte nav saistīta ar palielinātu perioperatīvu mirstības risku. Abdomināla aptaukošanās (sievietēm vidukļa apkārtmērs > 88cm, vīriešiem > 102 cm) saistīta ar palielinātu miokarda išēmijas risku, jāizvērtē sirds un/vai elpošanas mazspēja, miega apnoja.

Ķermeņa masas indekss (ĶMI) 25.0 – 29.9 = liekais svars (priekšaptaukošanās).

ĶMI 30.0 – 34.9 = I pakāpes aptaukošanās.

ĶMI 35.0 – 39.9 = II pakāpes aptaukošanās.

ĶMI ≥ 40.0 = III pakāpes aptaukošanās.

Metabolais sindroms - kombinēti vielmaiņas traucējumi, kas palielina kardiovaskulārās sistēmas vai 2. tipa CD risku, diagnosticē, ja pacients atbilst ≥ 3 sekojošiem kritērijiem:

• Palielināts vidukļa apkārtmērs (sievietēm > 88 cm, vīriešiem > 102 cm)
• Arteriālā hipertensija
• Hiperglikēmija / insulīna rezistence
• Hiperholesterinēmija
• Zems ABL holesterīna līmenis

Metabolais sindroms saistīts ar preoperatīvu orgānu disfunkciju un lielāku anestēzijas risku, tādēļ svarīgi to diagnosticēt un preoperatīvi novērst ietekmējamos riska faktorus (piem. smēķēšanu).

Respiratorā sistēma:

• Samazināta kopējā un vitālā plaušu kapacitāte, funkcionālā atlieku kapacitāte, FEV1, elpošanas darbs palielinās par 70% (sekla, ātra elpošana).
• Samazināta krūšu kurvja elasticitāte, dinamiskā izplešamība.

Rodas:

• Samazinās laiks no apnojas līdz desaturācijai
• Palielināts O2 pieprasījums, CO2 izdale
• Ventilācijas/perfūzijas attiecības izmaiņas
• Palielināts elpošanas darbs
• Palielināts atelektāžu risks

Pacientam ar ostruktīvu miega apnoju palielinās desaturācijas, delīrija, aritmiju risks, iespējama akūta trahejas reintubācijas nepieciešamība, neplānota stacionēšana ITN, pagarināts hospitalizācijas laiks. Tomēr nav palielināts postoperatīvs mirstības risks.

Validēta skrīninga aptauja preoperatīvai izvērtēšanai - STOP Bang:

• Vai Jūs naktī krācat?
• Vai dienas laikā jūtaties noguris/miegains?
• Vai kāds ir ievērojis, ka Jūs miegā uz brīdi pārstājat elpot?
• Vai Jums ir augsts asinsspiediens?
• Vai Jūsu ĶMI > 35?
• Vecums > 50?
• Kakla apkārtmērs > 40 cm?
• Dzimums – vīrietis?

Ja 3-4 pozitīvas atbildes – paaugstināts obstruktīvas miega apnojas risks. Ja > 5 pozitīvām atbildēm – augsts obstruktīvas miega apnojas risks.

Kardiovaskulārā sistēma:

Palielināts O2 pieprasījums, ciruklējošo asiņu tilpums, sirds izsviede.

Biežākā patoloģija - arteriālā hipertensija, iespējama nepieciešamība noteikt kreisā kambara hipertrofiju un izsviedes frakciju (Eho izmeklējumā).

Ar adipozitāti sasitīta asinsvadu saslimšana palielina miokarda infarkta un pēkšņas nāves risku.

Gastrointestinālais trakts:

Aknu steatoze korelē ar insuīna rezistences un 2.tipa CD attīstības risku.

Paaugstināts intraabdominālais spiediens.

Taktika:

Ievadanestēzijas laikā apgrieztā Trendelenburga pozīcija maksimizē plaušu funkciju. Galvas pozīcija, kad tragus vienā līmenī ar manubrium, pagarina laiku no apnojas līdz desaturācijai, atvieglo trahejas intubāciju.

Plaušu ventilācijas tilpums nosakāms atbilstoši pacienta ideālajam svaram (IBW) - 6-8 ml/kg.

Recruitment manevrs un PEEP 10 cmH2O maksimizē plaušu funkciju mazinot atelektāžu veidošanos.

Optimizēta pacienta pozīcija operācijas laikā, adekvāta neiromuskulārā blokāde, postoperatīva analgēzija (iekļaujot reģionālās blokādes, lai gan var būt tehniski apgrūtināta izpilde), izvairīšanās no ilgas darbības opioīdiem, agrīna pacienta aktivizēšana mazina respiratoru un kardiovaskulāru notikumu risku.

Apsvērt divu perifēro venozo pieeju nodrošināšanu.

Farmakoterapija:

Mainās sirds izsviede, asiņu tilpums - mazinās medikamentu koncentrācija plazmā, noārdīšanās laiks, pusizvades laiks. Mainoties aknu un nieru asinsritei, mainās zāļu vielas klīrensa laiks.

Anestēzijā farmakoloģisko aģentu devas iespējams titrēt.

Bariatriskajā anestezioloģijā atbalstāma devu aprēķināšana balstoties uz lieso ķermeņa svaru vai koriģēto ķermeņa svaru.

Indukcijas anestēzijā IV bolus ievade aprēķināma balstoties uz lieso ķermeņa svaru.

Inhalācijas anestēzijas aģenti - iesakāmi mazāk taukos šķīstoši aģenti (Sevoflurāns, Desflurāns), kas nodrošina ātrāku darbības efekta sākumu un beigas, līdz ar to elpceļu refleksu ātrāku atjaunošanos.

Neiromuskulārās blokādes aģenti - RSI tehnika nav rekomendēta rutīnas intubācijai adipoziem pacientiem.

Suksametonijs - fascikulācijas palielina O2 pieprasījumu. Deva 1 mg/kg kopējo ķermeņa svaru nodrošina labāku trahejas intubācijas stāvokli nekā deva, kas aprēķināta uz ideālo ķermeņa svaru.

Ne-depolarizējošie neiromuskulārās blokādes aģenti - nav pierādījumu, ka kādam aģentam dodama priekšroka. Rekomendēta devas aprēķināšana balstoties uz lieso ķermeņa svaru.

Sugamadekss - devas aprēķināšana balstoties uz koriģēto ķermeņa svaru.