MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – hemistrumektomija, paratadenomas (bez hiperparatireoidisma/hiperkalciēmijas) ekstirpācija.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – paratadenomas ekstirpācija (ar hiperparatireoidismu ar/bez hiperkalciēmijas), tireoidektomija (ar/bez reģionālo l/m revīzijas un esktirpācijas), adrenalektomija (LSK vai konvencionāla), MEN sindroma operācijas (iespējama ovarektomija, tireoīdektomija, paratektomija, adrenalektomija), insulinomas ekstirpācija.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina +/- feritīns, Fe (ja ir norādes par hronisku anēmiju, hronisku nieru/aknu slimībām, hipotireozi, hroniskiem KZT darbības traucējumiem, onkoloģiskām saslimšanām). Bioķīmija: ALAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, Ca2+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Asins grupa, Rh (D) ar anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi). Plaušu RTG (pēc indikācijām). | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2). Albumīns, kopējais olbaltums (slimību dekompensācija, onkoloģiska saslimšana). Glikozētais HbA1c (anamnēzē CD). Vairogdziedzeris: FT4, TSH, Epitēlijķermeniis: intaktais parathormons (PTH). Virsnieres: kortizols, kateholamīni, aldosterons un citi Aizkuņģa dziedzeris: insulīns, C-peptīds (insulinoma). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Dienā pirms operācijas: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml). | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Uz muguras, kakla hiperekstenzija ar valnīšiem zem lāpstiņām un pleciem – hemistrumektomija, tireoīdektomija +/- limfadenektomija. Uz labajiem sāniem litotomiskā pozicijā – kreisās virsnieres operācijas. Uz muguras – labās virsnieres operācijas. | Obligāta acu aizsardzība. Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Hemistrumektomija, tireoīdektomija, paratadenomas ekstirpācija VA ar ETI (videoasistēta) Adrenalektomija, insulinomas ekstirpācija VA ar ETI | PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI Vairogdziedzera operācijām intraoperatīvi pielieto neiromuskulārās stimulācijas monitoringu (vadāmība pa n.vagus et n.recurens laringea), lai izslēgtu jatrogēnu nervu bojājumu. Detekcijas elektrodu pielīmē pie IC pirms ievadanestēzijas. Veic videoasistētu ETI, lai precīzi pozicionētu elektrodu pretim balssaitēm. MR (Mivakūrijs 0,2-0,25 mg/kg) izmanto tikai intubācijas nodrošināšanai. Anestēzijas uzturēšanai Propofols TCI 2,0-7,0 mkg/ml ar Fentanilu vai Remifentanilu (100-500 mkg/h) un Sevoflurānu (MAC 1,0 +/- 0,2). Atkarībā no strumas lieluma, lokalizācijas, trahejas kompresijas, var būt nepieciešama fibrooptiska ETI nomodā. EA Th8-Th10 līmenī pie insulinomas ekstirpācijām, aizkuņģa dziedzera rezekcijām ar katetra ievadīšanu perioperatīvai atsāpināšanai. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1 perifērā pieeja. EKG, NIBP. SpO2, pulss. ETCO2, spirometrija. Urīna katetrs (operācijas ilgums > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei). Ezofageālā termometrija – operācijas laiks > 2 h (ja LSK), > 1h (ja LT), tireotoksikoze. Neiromuskulārais stimulācijas monitorings (kopā ar ķirurģiem) vairogdziedzera/epitēlijķermenīšu ķirurģijā. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2 perifērās venozās pieejas (G16, G18) +/- CVK. CVK, ja paredzama liela apjoma operācija, kurā jākompensē asins zudumu, nepieciešams vazopresoru atbalsts vai elektrolītu korekcija. IABP, ja hormonāli aktīvie virsnieru audzēji, feohrmocitoma ar rezistenci pret konservatīvu antihipertensīvo terapiju. Asins gāzu analīzes, ja operācija ilgāk par 2 h, ja ievērojams asinszudums vai elektrolītu traucējumi. Pie liela asins zuduma – ROTEM. Neiromuskulārais monitorings TOF (pacientiem ar neiromuskulāram slimībām). BIS/Narcotrend - anestēzijas dziļums, ja TIVA. |
Specifiski apsvērumi
Tiroīdektomija, hemistrumektomija
Īss aprakstsVairogdziedzera vai tā daivas izņemšana
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras ar kakla hiper-ekstenziju (valnītis zem lāpstiņām, pleciem).
Asins zudums, mlmazs, bet var būt masīvs pie retro-sternālas lokalizācijas
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI (video-asistēta)
AtsāpināšanaCervical superficial plexus bloks
PiezīmesVar būt nepieciešama videoasistēta vai fibrooptiska ETI.
Anestēzijas uzturēšana bez MR.
Anestēzijas uzturēšana bez MR.
Paratiroīdektomija
Īss aprakstsSolīdas adenomas izņemšana.
Laiks30-90 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras ar kakla hiper-ekstenziju (valnītis zem lāpstiņām, pleciem).
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI (video-asistēta)
AtsāpināšanaCervical superficial plexus bloks
PiezīmesVar būt nepieciešama videoasistēta vai fibrooptiska ETI.
Anestēzijas uzturēšana bez MR.
Anestēzijas uzturēšana bez MR.
Unilaterāla/ bilaterāla adrenalektomija
Īss aprakstsVienpusēja vai abpusēja virsnieru vai ekstraadrenālo veidojumu izņemšana.
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)4-10
PozīcijaLitotomijas pozīcija uz labā sāna, ja operē kreiso pusi
Uz muguras, ja operē labo pusi.
Uz muguras, ja operē labo pusi.
Asins zudums, mlmazs līdz masīvs (atkarīgs no veidojuma lokalizācijas, apasiņošanas, maģistrālo asinsvadu tuvuma)
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
PiezīmesIABP feohromocitomas gadījumā. Hipertensiju kupē padziļinot narkozi ar Remifentanilu, Mg2+ 2-4 g IV boluss, pēc tam 1-2 g/h.
Ja hipertensija ar tahikardiju, lieto Labetololu 10 mg IV bolusi (darbojas ~15 min). Pēc v.suprarenalis liģēšanas tiek pārtraukta kateholamīnu hipercirkulācija un vērojama strauja hipotensija.
Bilaterālas adrenalektomijas gadījumā hormonu aizstājterapija jāsāk intraoperatīvi.
1.-3. līmeņa ITN (atkarīgs no hemodinamikas stabilitātes).
Ja hipertensija ar tahikardiju, lieto Labetololu 10 mg IV bolusi (darbojas ~15 min). Pēc v.suprarenalis liģēšanas tiek pārtraukta kateholamīnu hipercirkulācija un vērojama strauja hipotensija.
Bilaterālas adrenalektomijas gadījumā hormonu aizstājterapija jāsāk intraoperatīvi.
1.-3. līmeņa ITN (atkarīgs no hemodinamikas stabilitātes).
Insulinomas ekstirpācija (aizkuņģa dziedzera rezekcija)
Īss aprakstsVeidojuma izņemšana vai aizkuņģa dziedzera rezekcija.
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)4-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th8-Th10)
PiezīmesNepieciešams glikēmijas monitorings perioperatīvi ar hipoglikēmijas korekciju.
1.-3. līmeņa ITN.
1.-3. līmeņa ITN.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. |
Literatūra
- Ford P., Valentine P. et al., Endocrine surgery, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 709-722