MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – ginekoloģiska apskate, dzemdes dobuma abrāzija, dzemdes kakla konizācija, LSK histeroskopija (HS), histerorezektoskopija (HRS), vagināla miomektomija.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – LSK vai LT histerektomija ar vai bez piedēkļiem, vagināla plastika.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina. Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Asins grupa, Rh (D) ar anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi). Plaušu RTG. +/- Urīna analīze. |
LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indeks > 2). Kardiologa konsultācija (izvērtē individuāli). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. Pirms liela apjoma ginekoloģiskām operācijām iepriekšējā dienā: brokastis, tad tikai vieglu pusšķidru pārtiku līdz 18:00. |
Vakarā: dzer līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml), piemēram, pie citoreduktīvām operācijām. Ja pacientei preoperatīvi ir zems Hb, hroniska anēmija, asiņošana un plānota liela apjoma operācija. Gadījumos, kad iespējams gaidīt un pacientu sagatavot – pielietot dzelzs preparātus. | |
| KZT sagatavošana | |
| Atbilstoši ķirurgu vēlmēm. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Trendelenburga pozīcija – pie LSK pieejas. Litotomijas pozīcija – pie LSK vai vaginālas pieejas. |
Samazinās funkcionālā reziduālā kapacitāte, pulmonālā kapacitāte. Paaugstinās atelektāžu risks – izvērtēt PEEP, recruitment manevru. Jāuzmanās no n.peroneus communis bojājuma – speciāli balsti kājām vai silikona paliktnīši zem ceļa locītavām. Obligāta acu aizsardzība. Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Ginekoloģiska apskate, dzemdes dobuma abrāzija, dzemdes kakla konizācija IV sedoanalgēzija ar saglabātu spontānu elpošanu HS, HRS IV sedoanalgēzija ar saglabātu spontānu elpošanu VA ar LM Vagināla miomektomija Priekšroka SA + intratekāli Morphini hydrochloridi 100-150 mcg vai VA ar ETI/LM +/- PNB (Erector spine plane bloks) Histerektomija VA ar ETI (ja LSK pieeja) KSEA Histerektomija ar piedekļiem, radikāla histerektomija, radikāla vulvektomija VA ar ETI + EA (Th 8-11), sensorais bloks Th 4 līmenī Tumora ekstirpācija no dzimumorgāniem SA +/- intratekāli Morphini hydrochloridi 100-150 mcg vai VA ar LM Citoreduktīvas operācijas VA ar ETI + EA (Th 8-11) Diagnostiska laparoskopija VA ar ETI |
PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI Priekšroka visām operācijām ir TIVA, augsta PONV riska dēļ. LM apsvērt nekomplicētām operācijām, neadipozām pacientēm ar zemu regurgitācijas risku. LSK limfodisekcijas laikā izmantojot zilo krāsvielu (blue dye) – anafilaktiskas reakcijas risks. Citoreduktīvu operāciju apjoms ir ļoti atšķirīgs – var tikt rezicēti un ekscidēti vairāki vēdera dobuma orgāni. + EA ar katetru (Th 10-11) līmenī pie LT un vaginālām ekstirpācijām, vaginālām plastikām, citoredukcijas operācijām + Intratekāli Morphini hydrochloridi 100-150 mcg pie liela apjoma LSK vai vaginālām pieejām. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1 perifērā venozā pieeja. EKG, NIBP. SpO2, pulss. ETCO2, spirometrija, ja MPV. |
LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2 perifērās venozās pieejas (G16, G18). Apsvērt CVK. IABP, ja kardiālas blakussaslimšanas. Diurēzes monitorings, ja operācijas ilgums > 2 h. Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. |
Specifiski apsvērumi
Ginekoloģiskā apskate
Īss aprakstsPacientēm, kurām tehniski sarežģīti veikt ginekoloģisko apskati.
Laiks5-15 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaLitotomijas
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasIV sedoanalgēzija
PiezīmesN.vagus stimulācija pie dzemdes kakla dilatācijas, tāpēc jābūt gatavam Atropīnam.
Dzemdes dobuma abrāzija
Laiks15 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaLitotomijas
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasIV sedoanalgēzija
Dzemdes kakla konizācija
Laiks30 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaLitotomijas
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasIV sedoanalgēzija / VA ar LM
HS / HRS
Īss aprakstsDzemdes dobuma epitēlija apskate / biopsija / polipektomija.
Laiks30 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaLitotomijas
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar LM (TIVA)
Miomektomija
Īss aprakstsLT, miomas mezgla ekscīzija.
Laiks60 min
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai SA (vagināla pieeja)
AtsāpināšanaESPB Th10-11 līmenī vai intratekāli Morfīns
Histerektomija (HET)
Īss aprakstsDzemdes ekstirpācija.
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)1-3 ja vagināla pieeja;
7-10 ja LT/LSK
7-10 ja LT/LSK
PozīcijaTrendelenburga vai litotomijas
Asins zudums, ml250-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai
SA (vagināla pieeja)
SA (vagināla pieeja)
AtsāpināšanaPie LT pieejas TAPB, QLB, intratekāli Morfīns vai
KSEA (Th 10-11)
KSEA (Th 10-11)
Piezīmes1. līmeņa ITN, ja EA
HET ar piedekļiem
Īss aprakstsDzemdes, olnīcas un olvadu ekstirpācija.
Laiks2-3 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaTrendelenburga vai litotomijas
Asins zudums, ml250-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th 8-11)
TAPB, QLB
Intratekāli Morfīns
TAPB, QLB
Intratekāli Morfīns
Piezīmes1. līmeņa ITN, ja EA
Radikālā HET
Īss aprakstsDzemdes, olnīcas un olvadu ekstirpācija, paraaortāla limfodisekcija.
Laiks4-5 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaTrendelenburga / uz muguras
Asins zudums, ml250-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th 8-11)
TAPB, QLB
Intratekāli Morfīns
TAPB, QLB
Intratekāli Morfīns
Piezīmes1. līmeņa ITN, ja EA
Tumora ekstirpācija
Īss aprakstsPatoloģiskā veidojuma ekstirpācija no dzimumceļiem.
Laiks1-1,5 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaLitotomijas
Anestēzijas tehnikasVA ar LM vai SA
AtsāpināšanaIntratekāli Morfīns
Radikāla vulvektomija
Īss aprakstsVulvas ekscīzija un ingvināla limfodisekcija, plastika ar miokutāno lēveri.
Laiks2-6 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaLitotomijas
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
KSEA
KSEA
AtsāpināšanaIntratekāli Morfīns
vai n. pudendus + n. ilioinguinalis bloki
EA — apsverama, ja tiek veikta plastika ar VRAM lēveri (abdomināla donora zona)
vai n. pudendus + n. ilioinguinalis bloki
EA — apsverama, ja tiek veikta plastika ar VRAM lēveri (abdomināla donora zona)
Piezīmes1. līmeņa ITN, ja EA
Citoreduktīva operācija
Īss aprakstsApjoms atšķirīgs: HET ar piedēkļiem, zarnu, aknu, diafragmas rezekcijas, peritonektomija, omentektomija.
Laiks6-8 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaAtkarīgs no apjoma, var būt nepieciešama EA, QLB/TAPB vai intratekāli Morfīns.
Piezīmes1. līmeņa ITN, ja EA
Diagnostiska LSK
Laiks1 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaTrendelenburga
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols |
| Multimodalā bāzes analgēzija. Detalizēti skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. |
Literatūra
- Todd C. et al., Gynecological surgery, Oxford handbook of Anaesthesia 5th Edition, 745-755, 2022
- Grieco D. L. et al., Lung-protective ventilation during Trendelenburg pneumoperitoneum surgery: A randomized clinical trial, Journal of Clinical Anesthesia, Vol 85, 2023, 111037, ISSN 0952-8180
- Bai G., Tsai M., Hung T. et al., Fascial plane blocks in total abdominal hysterectomy: a systematic review and network meta-analysis, Regional Anesthesia & Pain Medicine 2021; p. 198 70:A103
- ESC, Guidelines on cardiovascular assessment and management of patients undergoing non-cardiac surgery, Pub. 2022
- Davis S. et al., Plastic and burns surgery, Oxford Handbook Of Anaesthesia, 5th edition, p. 653, 656, 658, 659
- Roulhac D. Toledano and Marc Van de Velde, Epidural Anesthesia and Analgesia, NYSORA
- Shahabuddin Y, Gleeson N, Maguire PJ. Surgeon-administered ilio-inguinal and pudendal nerve blocks for major vulval surgery: an observational study with visual analogue pain scoring. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2022;268:87–91. PMID: 34890844