MAZA APJOMA OPERĀCIJAS - vēdera dobuma orgānu endovazāla embolizācija (EVE), a.carotis stentēšana, perkutāna transhepatiska žultsvadu dilatācija (PTHD), perkutāna transhepatiska žultsvadu stentēšana (PTHS), perkutāna transhepatiska žultsvadu angiogrāfija (PTHA), digitālā substrakcijas angiogrāfija (DSA) dažādiem rajoniem, insults, farmakoterpija vazospazma gadījumā, transarteriāla ķīmijembolizācija (TACE) u.c.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS - endovaskulāra abdominālās aortas stentēšana (EVAR), endovaskulāra torakālās aortas stentēšana (TEVAR), smadzeņu artēriju aneirsimu un arteriovenozās malformācijas (AVM) EVE, transjugulāra intrahepatiska portosistēmiska šuntēšana (TIPSS), termāla audzēju ablācija (TATO - Thermal Ablation Treatments for Oncology), nieru audzēju krioablācija u.c.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina. Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea. Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi). Plaušu RTG. +/-Urīna analīze. | LIELA APJOMA OPERĀCIJAM papildus: Citi kardioloģiskie izmeklējumi, piem., Eho KG, koronarogrāfija u.c. (izvērtē individuāli). Papildus laboratorie testi blakusslimību gadījumā, piem., glikozētais hemoglobīns pie CD, vairogdziedzeru hormoni pie tireotoksikozes u.c. Klopidogrela rezistences tests (neatcelt poliklīnikā, ja antiagregantus nozīmējis invazīvais radiologs, piem., pie a.carotis stentēšanas, cerebrālās aneirismas slēgšanas). Aspirīnu jāturpina. ROTEM (pie sliktas aknu funkcijas – atsevišķos TIPSS, TATO). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml) - EVAR/TEVAR. | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Uz muguras, rokas gar sāniem (lielākā daļa procedūru). Uz muguras, rokas aiz galvas (TATO, dažos EVAR un TEVAR gadījumos). Uz vēdera (vēnu plastika, nieru audzēju krioablācija). Uz sāniem (biopsijas). | Obligāta acu aizsardzība. Pacienta sildīšana ar apsildāmo matraci (izņemot insulta gadījumā). Silti IV šķīdumi. Īpaša uzmanība pie roku pozicionēšanas aiz galvas (atkarībā no pacienta izmēriem un lokanības pieejami dažādi palīglīdzekļi, stingri fiksēt pie galda, laikus domāt par adekvātu IV pieejas nodrošināšanu). Nieru audzēju krioablācijas laikā procedūra notiek CT aparātā, ļoti ierobežota vieta rokām. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Vēdera dobuma orgānu embolizācija, a.carotis stentēšana, PTHS, PTHD, PTHA, DSA dažādiem rajoniem, insults, farmakoterpija vazospazma gadījumā, TACE: LA + IV sedoanalgēzija +/- PNB. EVAR, procedūras kājām: SA + sedācija. Apsver SA ar katetru trauslam pacientam. Punkcijas līmenis L2-L3 vai L3-L4. Mērķa dermatomu līmenis Th6. TEVAR, EVAR, TIPSS, nieru audzēju krioablācijas, TATO, smadzeņu artēriju aneirsimu un AVM EVE, insults, farmakoterpija pie vazospazma: VA ar ETI/LM (TIVA). | PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI Ierobežota piekļuve elpceļiem procedūras laikā, kustīgs galds un radiologa aprīkojums. IV pieejas pagarinātāji, ventilācijas kontūru pagarināšana un fiksācija. Ievadanestēzija – jāizvairās no ICP celšanas, īpaši akūtās operācijas un pie RSI – liela deva opioīdu, Lidokaīns 1,5 mg/kg, Labetalols 20-50 mg (akūtas TEVAR/EVAR, smadzeņu aneirsimas operācijas). A.carotis stents - balondilatācijas laikā iespējama asistolija, bradikardija. Profilaktiski Atropīns. AVM embolizācija - mērķa TA 20 % zemāks par bāzes līmeni, praksē sistoliskais TA <100 mmHg. Vazospazma gadījumā – mērķa TA 30-40 % augstāks par bāzes līmeni, sistoliskais TA vismaz virs 120 mmHg, bieži 160 mmHg. Bieži no farmakoterpijas TA var strauji kristies. Insults – bieži RSI, sistoliskais TA > 140 mmHg. Vēlama agrīna ekstubācija. Ja veikta trombolīze TA < 180 mmHg. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1 perifērā venozā pieeja. EKG. SpO2, pulss. Urīna katetrs (operācijas ilgums > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei). ETCO2 , spirometrija, ja MPV. Asins gāzu analīze. ACT. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2 perifērās venozās pieejas (G16, G18) +/- CVK (TEVAR, insults, EVAR, TIPSS, TATO, nieru audzēja krioablācija, galvas asinsvadu aneirismas, AVM). IABP (EVAR, TEVAR, galvas asinsvadu aneirismu un AVM embolizācijai). EVAR/TEVAR mērķa TA – 20% no darba TA, ievietojot stentgraftu var būt nepieciešams īslaicīgi samazināt TA (Propofols, Labetalols, Remifentanils). Muguras smadzeņu išēmijas riska gadījumā MAP > 90 (80-100). Heparinizācija: 80-100 DV/kg (5000 – 8000 DV) (saskaņojot ar invazīvo radiologu, monitorēt ar ACT – 2-3 reizes virs bāzes līmeņa, >200). BIS/Narcotrend - anestēzijas dziļums, ja TIVA. Cerebrospinālā šķidruma spiediena monitorings lumbālā līmeni. Punkcija L3/L4 vai L4/L5 līmenī. Spiediens < 15, ja attīstās neiroloģija < 10. Ļoti reti. Drenāža (maksimums 15ml/h). Pirms, operācijas laikā un pēc operācijas adekvāta hidratācija kontrastvielas inducētas nefropātijas profilaksei. Hb līmeņa uzturēšana (pie TEVAR >10). Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. |
Specifiski apsvērumi
EVAR
Īss aprakstsVēdera aortas aneirsmas stentēšana
Laiks1,5 - 4 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras, rokas gar sāniem, dažreiz rokas aiz galvas.
Asins zudums, mlmazs līdz masīvs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai
SA +/- IV sedācija vai
lokāli +/- IV sedācija
SA +/- IV sedācija vai
lokāli +/- IV sedācija
AtsāpināšanaIespējams pielietot II/IHB
PiezīmesSaderināt 2 ErM.
Heparīns operācijas laikā. Ja pastāv stenta trombozes risks, tad heparīna ievadi var turpināt ITN, kontrolējot APTL (1,5-2,5 x APTL norma).
3.līmeņa ITN.
Heparīns operācijas laikā. Ja pastāv stenta trombozes risks, tad heparīna ievadi var turpināt ITN, kontrolējot APTL (1,5-2,5 x APTL norma).
3.līmeņa ITN.
TEVAR
Īss aprakstsTorakālās Aortas aneirsmas stentēšana
Laiks1,5 – 4 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras, rokas gar sāniem, dažreiz rokas aiz galvas.
Asins zudums, mlmazs līdz masīvs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaPVB vai
ESPB
ESPB
PiezīmesSaderināt 2 ErM.
Heparīns operācijas laikā. Ja pastāv stenta trombozes risks, tad heparīna ievadi var turpināt ITN, kontrolējot APTL (1,5-2,5 x APTL norma).
3.līmeņa ITN.
Heparīns operācijas laikā. Ja pastāv stenta trombozes risks, tad heparīna ievadi var turpināt ITN, kontrolējot APTL (1,5-2,5 x APTL norma).
3.līmeņa ITN.
EVE (piem., dzemdes mioma, liesa)
Īss aprakstsPievadošo artēriju embolizācija
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)1-10
atkarībā no apjoma
atkarībā no apjoma
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasLokāli + IV sedācija
AtsāpināšanaEsketamīns 0,125 0,25 mg/kg IV lēnas infūzijas veidā
Ketamīns 0,5-1mg/kg IV lēni
Miomas embolizācija – intratekāli Morfīns 100-150 mcg
Ketamīns 0,5-1mg/kg IV lēni
Miomas embolizācija – intratekāli Morfīns 100-150 mcg
PTHD/PTHS
Īss aprakstsŽulstvadu drenāža/ stentēšana
Laiks30-120 min
Sāpes (NRS)1-3
4-6
4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasIV sedācija
vai
VA ar LM
vai
VA ar LM
AtsāpināšanaEsketamīns 0,125 0,25 mg/kg IV lēnas infūzijas veidā
Ketamīns 0,5-1mg/kg IV lēni
Ketamīns 0,5-1mg/kg IV lēni
PiezīmesPTHD sākotnēji nepieciešams adekvāts kontakts elpas aizturei punkcijas laikā.
PTHS laikā vismaz divas balondilatācijas, ļoti sāpīgas.
PTHS laikā vismaz divas balondilatācijas, ļoti sāpīgas.
Krioablācija
Īss aprakstsAudzēju ablācija izmantojot aukstumu
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz vēdera, CT iekārtā, maz vietas, rūpīga pozicionēšana.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Potenciāli nākotnē – IV sedācija
Potenciāli nākotnē – IV sedācija
TATO
Īss aprakstsAudzēju ablācija izmantojot augstu temperatūru
Laiks2-4 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras, rokas aiz galvas
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Smadzeņu artēriju aneirismu/ AVM embolizācija
Laiks2-4 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
PiezīmesIABP, straujas hemodinamikas svārstības var liecināt par problēmām operācijas rajonā, nepieciešama steidzama rīcība.
Nepieciešams nekustīgums. Jācenšas ekstubēt, lai izvērtētu neiroloģisku deficītu.
3.līmeņa ITN.
Nepieciešams nekustīgums. Jācenšas ekstubēt, lai izvērtētu neiroloģisku deficītu.
3.līmeņa ITN.
Insults
Īss aprakstsTromb-ektomija
Laiks30 min-3 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasIV sedācija vai
VA ar ETI
VA ar ETI
PiezīmesMierīgi jāspēj nogulēt.
Sistolisko TA uzturēt >140mmHg.
Bieži RSI.
Agrīna ekstubācija.
1.līmeņa ITN.
Sistolisko TA uzturēt >140mmHg.
Bieži RSI.
Agrīna ekstubācija.
1.līmeņa ITN.
Farmako-terpija vazospazma gadījumā
Laiks30-120 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasIV sedācija vai
VA ar ETI
VA ar ETI
PiezīmesTA celšana par 30-40% no bāzes līmeņa.
Sist. TA > 120 mmHg, bieži 160 mmHg.
Bieži no farmakoterpijas TA var strauji krist.
1.-3.līmeņa ITN.
Sist. TA > 120 mmHg, bieži 160 mmHg.
Bieži no farmakoterpijas TA var strauji krist.
1.-3.līmeņa ITN.
A.carotis stentēšana
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasMonitorings,
IV sedācija
IV sedācija
PiezīmesBalondilatācijas laikā potenciāli bīstamas bradikardijas/asistolijas epizodes.
1.līmeņa ITN.
1.līmeņa ITN.
TIPSS
Īss aprakstsPorto-sistēmiska šuntēšana
Laiks2-4 h
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlPotenciāli liels
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
PiezīmesIespējama koagulopātija, trombocitopēnija pirms operācijas, ROTEM.
Bieži ascīts, hidrotorakss, izmainīts mentālais stāvoklis.
3.līmeņa ITN.
Bieži ascīts, hidrotorakss, izmainīts mentālais stāvoklis.
3.līmeņa ITN.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols | |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. Artēriju EVE (piem., liesa, mioma) – iespējamas spēcīgas sāpes. | |
| PIEZĪMES! Postoperatīvi kontrastvielas inducētas nefropātijas profilakse ar adekvātu hidratāciju. Diurēzes kontrole. Antibakteriālā profilakse 24 h. Hemodinamikas monitorings! Perifērā pulsa kontrole! Asiņošanas kontrole! Ja masīva asiņošana, skatīt 6. pielikumu “Masīvas asiņošanas protokols”. |
Literatūra
- Wickham A. et al., Anaesthesia for radiology and cardiology, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 817-836