MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – lipomektomija; nekrektomija; gremošanas trakta endoskopijas – endoskopiskā retrogrādā holangiopankreatogrāfija (ERHP), fibrokolonoskopija (FKS), fibrogastroskopija (FGS), barības vada bužēšana; slēgtas kaulu repozīcijas; elektrokardioversijas (EKV); fibrobronhoskopijas (FBS), citas diagnostiskās manipulācijas.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| ASA I un ASA II pacientiem izmeklējumi (laboratori vai radioloģiski) nav indicēti. Atsevišķos gadījumos apsver: Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns, ja: – lieto antikoagulantus pie endoskopiskām polipektomijām; – augsti bilirubīna līmeņi pirms ERHP. |
ASA III un ASA IV: Pilna asins aina. Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV un koagulogramma pie aktīvas asiņošanas, anēmijas Hb < 10 g/l. Bioķīmija – kreatinīns, GFĀ, elektrolīti, glikoze (indicēts, ja pacientam nieru, aknu, sirds un asinsvadu, plaušu patoloģija, CD, barojuma traucējumi (kaheksija, aptaukošanās), pacientiem, kuri lieto diurētiķus un/vai kortikosteroīdus). EKG 12 novadījumi (indicēts pie sirds un asinsvadu, elpošanas sistēmas saslimšanām, pie sūdzībām par sirds un asinsvadu sistēmu, ja lieto kardiovaskulāros un diurētiskos medikamentus, kā arī smēķētājiem (> 20 cigaretes dienā)). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Izņēmums pie FKS – vieglas brokastis un vieglas pusdienas (pusšķidra pārtika), ņemot vērā, ka nepieciešama zarnu tīrīšana pirms procedūras, vakariņas nerekomendē ēst. Operācijas rītā: neēst. 5-7 dienas pirms FKS jāpārtrauc lietot dzelzs preparātus. Manipulācijas dienā ieteicams nelietot diurētiķus un NSPL. |
Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā (06:00): 100-150 ml ūdens. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. Pirms plāna EKV pacientam 3 nedēļas jāsaņem antikoagulanti terapeitiskā devā (Vitamīna K antagonisti (Orfarīns) vai tPOAK) un pēc procedūras tie jālieto vismaz 4 nedēļas vai atbilstoši kardiologa rekomendācijām. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija”. Īslaicīgām procedūrām premedikācija pārsvarā nav nepieciešama. Ja ir nepieciešama, tad 30 min. pirms procedūras – Midazolams 7,5 mg PO. Ja pacientam CD – glikēmijas kontrole plkst. 06:00. | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošanu nozīmē ķirurgs/endoskopists. Pie FKS nepieciešama īpaša KZT sagatavošana ar zarnu tīrīšanas līdzekļiem, piem. Fortrans, Eziclens vai Picoprep iepriekšējā dienā pēc shēmas. Parasti pirmo daļu lieto vakarā pirms kolonoskopijas plkst. 18:00 un izdzer divu stundu laikā, otro – iesāk lietot 6 h pirms izmeklējuma un izdzer divu stundu laikā. Pēdējās devas lietošanu ieteicams pabeigt vismaz 3–4 h pirms procedūras. Kopējais uzņemtā šķidruma tilpums parasti ir 3-4 litri. Aizcietējuma vai neveiksmīgas iepriekšējās zarnu sagatavošanas gadījumā papildus jālieto 2 mikroklizmas – viena vakarā pirms procedūras un otra procedūras dienā 4 h pirms procedūras sākuma. Pirms FGS vai citām manipulācijām īpaša KZT sagatavošana nav nepieciešama. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Pie ERHP, barības vada bužēšanām, FKS, FGS – laterālā pozīcija uz kreisajiem sāniem. | Pacienta ērtākai pozicionēšanai var izmantot spilvenus un/vai silikona spilventiņus, piemēram, zem/starp kājām, zem rokām vai zem vēdera. Šādā pozīcijā rūpīgi jāseko līdzi atvērtiem elpceļiem. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Lipomektomija – būtiski izvērtēt lipomas izmērus, lokalizāciju un operācijas apjomu. LIA ar Sol. Lidocaini hydrochloridi 2 % vai Sol. Bupivacaini 0,5 % vai Sol. Ropivacaini 2 % + IV sedoanalgēzija +/- ESP bloks unilaterāli atbilstošā līmenī. VA ar LM. Nekrektomijas (plašas nekrektomijas skatīt apdegumu sadaļā) VA ar LM vai ETI, vadoties pēc lokalizācijas un operējamā apjoma. SA +/- IV sedācija +/- PNB (apakšējām ekstremitātēm). Brahiālā pinuma bloks +/- IV sedācija (augšējām ekstremitātēm). FGS – topiska rīkles gala anestēzija ar Lidokaīna aerosolu, lai mazinātu vemšanas refleksu. Īslaicīga IV sedācija ar Propofolu (1-3 mg/kg), ar Remimazolu (0,02-0,05 mg/kg) vai Midazolamu (0,02-0,05 mg/kg). FKS, ERHP TIVA ar perfuzoru vai izmantojot TCI, uzturot mērķa koncentrāciju ar saglabātu spontānu elpošanu – vieglai sedācijai: 1,0 – 1,5 mcg/mL, dziļākai sedācijai – 2 – 6 mcg/mL, pirms tam ievadot pacienta antropometriskos parametrus, kā arī vecumu, dzimumu. HD nestabiliem pacientiem apsvērt Ketamīna (0,2-1,5 mg/kg) vai Etomidāta (0,1-0,3 mg/kg) pielietošanu. Jābūt pieejamam un jāizmanto papildus O2 pievade caur nazālajām kanilēm (pie augšējām FGS) vai skābekļa maskām – citos gadījumos. Pie ERHP augstas plūsmas skābekļa kaniles. Repozīcijas Īslaicīga IV sedoanalgēzija ar Alfentanilu (8-20 mcg/kg) vai Fentanilu (0,5-2 mcg/kg) un Propofolu (1-3 mg/kg) vai Ketamīnu (0,3-1 mg/kg) un Propofolu (1-3 mg/kg). EKV Īslaicīga IV sedācija ar Propofolu (1-3 mg/kg), HD nestabiliem – Ketamīnu (0,3-1,5 mg/kg) vai Etomidātu (0,1-0,3 mg/kg). FBS Īslaicīga IV sedācija ar Midazolamu (0,02-0,05 mg/kg), Remimazolu (0,02-0,05 mg/kg) vai Propofolu (1-3 mg/kg); Fentanilu (0,5-2 mcg/kg). TIVA ar perfuzoru izmantojot Propofolu (2-6 mg/kg/h) vai Deksmedetomidīnu (0,2-1 mcg/kg/h) vai TCI. Var būt nepieciešamība pēc JET ventilācijas un MR, visbiežāk ar Mivakūriju (0,2 mg/kg), piemēram, pie biopsijām, videoskopijām, endobronhiālās ultrasonogrāfijas, elektromagnētiskās navigācijas. | |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1 perifērā venozā pieeja. 3 novadījumu EKG, NIBP. SpO2, pulss. | |
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols |
| Īslaicīgas manipulācijas kopumā vērtējamas kā nesāpīgas (VAS 1-3). Papildus postoperatīva atsāpināšana parasti nav nepieciešama. Pie KZT spazmām endoskopiskas procedūras laikā vai pēc tās izmanto – Butilskopolamīnu 20 mg IV vai Drotaverīnu 40 mg IV. |
Literatūra
- Early D. S. et al., Guidelines for sedation and anesthesia in GI endoscopy, Gastrointestinal endoscopy, Vol 87, No. 2: 2018, 337
- Sidhu R. et al., British Society of Gastroenterology guidelines on sedation in gastrointestinal endoscopy, Gut 2023; 0:1–27
- Hassan C. et al., Bowel preparation for colonoscopy: ESGE Guideline, Endoscopy 2013; 45: 142–150
- ASGE, Routine laboratory testing before endoscopic procedures, Gastrointestinal endoscopy, Vol 80, No. 1: 2014, 33
- Rodge G. A., Goenka M. K., Routine Screening before Endoscopic Procedures: A Systematic Review, Journal of Digestive Endoscopy, Vol 9, Iss. 4 Oct-Dec 2018
- Warden B. A. et al., Use of Direct Oral Anticoagulants Among Patients Undergoing Cardioversion: The Importance of Timing Before Cardioversion, Journal of the American Heart Association 2018-11-20 7(22): e010854
- NVD minimālā izmeklējumu veikšanas kārtība, 2023 — vmnvd.gov.lv