MAZA APJOMA OPERĀCIJAS - perineālas operācijas, hemoroidektomijas.

LIELA APJOMA OPERĀCIJAS - hemikolektomija, sigmas rezekcija, taisnās zarnas rezekcija, abdominoperineāla rezekcija, Hartmaņa tipa operācija.

Preoperatīvi
Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska
Pilna asins aina +/- feritīns, Fe.
Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO.
Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV.
Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns.
EKG (12 novadījumi).
Plaušu RTG.
+/-Urīna analīze.		LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2).
Albumīns, kopējais olbaltums.
Ēšanas un šķidruma režīms
Dienā pirms operācijas: ēst līdz 13:00 (vieglas pusdienas).
Operācijas rītā: neēst.		Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai.
Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas.
Trombemboliju profilakse
Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”.
Premedikācija
Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”.
Asins komponenti
Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml). Asins kabinetam pieteikt 2 ErM pēc zvana: hemikolektomija, sigmas rezekcija, taisnās zarnas rezekcija, abdominoperineāla rezekcija, Hartmaņa tipa operācija.
KZT sagatavošana
Atkarībā no paredzēta apjoma un procesa lokalizācijas (nozīmē ķirurgs):
- Fortran PO - pēc instrukcijas 1 paciņas saturu uz 1 l ūdens rēķinot uz 20 kg ķermeņa masas (preoperatīvi nodaļā vai tiem, kas stājas no rīta – mājas apstākļos vakarā pirms operācijas) vai Moviprep PO – pēc instrukcijas 2 paciņas uz 2 l ūdens dienā pirms operācijas.
- Klizma (Microlax) nodaļā operācijas dienā un iepriekšējā vakarā.
Intraoperatīvi
Pozicionēšana, sildīšana
  • Uz muguras
  • Trendelenburga
  • Lloyd-Davies vai litotomijas pozīcija, rokas uz sāniem vai gar ķermeni.
Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas, polsterējumi/silikona matracis, mīksta kontakta virsma stutēm, pulsoksimetra rotācija ik stundu.
Jāuzmanās no perifēro nervu bojājumiem, litotomijas un Lloyd-Davies pozīcijām jāmaina kāju novietojums, ja operācijas ilgums virs 4h (compartment sindroma risks apakšstilbos).
Litotomijas un Trendelenburga pozīcijās var ietekmēt kardiovaskulāro sistēmu un respiratoro funkciju (diafragmas nobīde, samazināta funkcionālā reziduālā kapacitāte, mikroatelektāžu veidošanās, paaugstināts intraabdominālais spiediens, regurgitācijas risks).
Obligāta acu aizsardzība.
Anestēzija
PAMATANESTĒZIJAS VEIDS
Perineālas operācijas, hemoroidektomijas
  • VA ar LM
  • SA (īsas darbības lokālais anestētiķis + Morfīns 0,1 mg) – priekšroka, ja pavadošas smagas kardiovaskulāras slimības, bronhopulmonālā patoloģija, augsts aspirācijas risks. Punkcijas līmenis-L4-L5 vai L5/S1 (“sedlu bloks”)
Resnās, taisnās zarnas operācijas; apsverams analām un perianālām procedūrām, ja pacients adipozs vai liels aspirācijas risks.
VA ar ETI + EA vai PNB		PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI
EA Th9-Th10 līmenī, ja mediānā LT, Th12-L1, ja apakšējā LT, ar katetra ievadīšanu intraoperatīvai un perioperatīvai atsāpināšanai.

EA ar katetru:
Bolusā: Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,25 % 6-10 ml +/- Sol. Fentanyli 0,005 % 0,5-1 ml bolusā ik 6 h vai
Perfuzorā: Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,5 % 20 ml +/- Sol. Fentanyli 0,005 % 2-4 ml ad Sol. Natrii chloridi 0,9 % 50 ml 3-5 ml/h vai
Elastomēru sistēma: Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,1-0,25 % +/- Sol. Fentanyli 0,005 % 2-4 ml ar kopējo tilpumu 100 ml (ātrums 2 ml/h) vai 270 ml (ātrums 5 ml/h).

Izlaušanās sāpes: bolusā opioīdi epidurāli vai IV.

PNB pēc vajadzības:
  • bilaterāls RSB vai subkostāls TAPB - augšējās LT (virs nabas)
  • bilaterāls RSB - apakšējās LT (zem nabas)
  • unilaterāls TAPB - laterālā pieeja (piem., stomas slēgšana)
  • QLB bloks - pie hemikolektomijām
Operācijās, kur tiek veidotas zarnu anastomozes, apsverams S. Lidocaini hydrochloridi 2% 1,5 mg/kg bolusā, 2 mg/kg/h operācijas laikā IV perfuzorā.
Monitorings
MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM:
1 perifērā pieeja.
EKG, NIBP.
SpO2, pulss.
ETCO2, spirometrija, ja MPV.
Urīna katetrs (operācijas ilgums > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei).		LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
2 perifērās venozās pieejas (G16, G18) +/- CVK.
CVK, ja plānota parenterāla barošana agrīnā pēcoperācijas periodā, vazopresori operācijas laikā.
IABP, ja asins zudums > 1000 ml
Centrālā temperatūra (ezofageāli).
Asins gāzu analīzes.
ROTEM koagulācijas kontrolei, pie izmainītas aknu funkcijas un bilirubīna līmeņiem.
Specifiski apsvērumi
Stomas izveidošana. Stomas slēgšana.
Īss aprakstsVeido zarnas izvadu vēdera priekšējā sienā.

Slēdz ileostomu atpreparējot un minimāli rezecējot tievo zarnu.
Laiks45-90 min
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI, atsevišķās situācijās – SA.
AtsāpināšanaUnilaterāls TAPB, LIA
PiezīmesJa kolostoma vai jejunostoma tiek izveidotas bez LT → NRS ≤ 4.
LSK apgriezta Hartmaņa tipa operācija/KZT rekonstrukcija
Īss aprakstsZarnas gala reanastomoze
Laiks1-2 h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA Th9-10/ Th12-L1;
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā
Piezīmes1. līmeņa ITN.
LSK hemikolektomija dxt.
Īss aprakstsLSK labās puses resnās zarnas rezekcija.
Laiks1-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA Th9-10/ Th12-L1;
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā
Piezīmes1. līmeņa ITN.
LSK hemikolektomija sin.
Īss aprakstsLSK kreisās puses resnās zarnas rezekcija.
Laiks1-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA Th9-10/ Th12-L1;
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā
Piezīmes1. līmeņa ITN.
LSK taisnās zarnas rezekcija
Īss aprakstsLSK taisnās zarnas rezekcija
Laiks2-4 h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA Th9-10/ Th12-L1;
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā
Piezīmes1. līmeņa ITN.
LSK abdominoperineāla rezekcija
Īss aprakstsLSK taisnās zarnas un anālās atveres rezekcija
Laiks3-5 h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA Th9-10/ Th12-L1;
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā
Piezīmes1. līmeņa ITN.
LSK Hartmaņa tipa operācija
Īss aprakstsLSK S-veida zarnas rezekcija un kolostomija
Laiks1-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA Th9-10/ Th12-L1;
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā.
Piezīmes1. līmeņa ITN.
LT hemikolektomija dxt.
Īss aprakstsLT labās puses resnās zarnas rezekcija
Laiks1-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA Th9-10/ Th12-L1
vai bilaterāli anterior QLB
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā.
Piezīmes1.-3. līmeņa ITN.
LT hemikolektomija sin.
Īss aprakstsLT kreisās puses resnās zarnas rezekcija
Laiks1-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)7-10
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA Th9-10/ Th12-L1
vai bilaterāli anterior QLB
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā.
Piezīmes1.-3. līmeņa ITN.
LT taisnās zarnas rezekcija
Īss aprakstsLT taisnās zarnas rezekcija
Laiks2-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)7-10
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA Th9-10/ Th12-L1
vai bilaterāli anterior QLB
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā.
Piezīmes1.-3. līmeņa ITN.
LT abdominoperineāla rezekcija
Īss aprakstsLT taisnās zarnas un anālās atveres rezekcija.
Starpenes defektu bieži slēdz ar mikrovaskulāriem lēveriem.
Laiks2-4-6 h
Sāpju intensitāte (NRS)7-10
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA Th9-10/ Th12-L1
vai bilaterāli anterior QLB
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā.
Piezīmes1.-3. līmeņa ITN.
LT Hartmaņa tipa operācija
Īss aprakstsLT S-veida zarnas rezekcija un kolostomija
Laiks1-3 h
Sāpju intensitāte (NRS)7-10
PozīcijaLloyd-Davies
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA Th9-10/ Th12-L1
vai bilaterāli anterior QLB
+ Lidokaīns IV 1,5 mg bolus, 2 mg/kg/h operācijas laikā perfuzorā.
Piezīmes1.-3. līmeņa ITN.
Perineāla operācija
Īss aprakstsAbscesa drenāža, hemoroidektomija, fisūra, pilonidālais sinus.
LaiksLīdz 1h
Sāpju intensitāte (NRS)4-6
PozīcijaLitotomijas pozīcija
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasSA vai
VA ar LM/ETI
AtsāpināšanaPudendus bloks, LIA (ķirurgs).
Postoperatīvi
Atsāpināšanas protokols
Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”.
Literatūra
  1. Rucklidge M., Garnett P. et al., Gastrointestinal surgery, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 669-684