MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – augmentācija, plaukstas ķiruģija, autodermoplastika (ADP).

LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – mikrovaksulāro lēveru operācijas.

Preoperatīvi
Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska
Pilna asins aina.
Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO.
Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns.
EKG ar slēdzienu (12 novadījumi).		LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2).
Spirometrija (izvērtē individuāli).
Kardiologa konsultācija (izvērtē individuāli).
Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV (izvērtē individuāli).
Plaušu RTG (izvērtē individuāli).
Ēšanas un šķidruma režīms
Vakarā: ēst līdz 22:00.
Operācijas rītā: neēst.
Mikrovaskulārajām rekonstrukcijām ieteicami pēc iespējas īsāki pirmsoperācijas badošanās periodi, jo tie kavē lēvera dzīšanu.		Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai.
Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas.
Trombemboliju profilakse
Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”.Pacientiem ar augstu TE risku vai trombofīliju var būt kontrindicēta mikrovaskulāra lēvera rekonstrukcija, jo palielināts gan lēvera, gan sistēmisku trombotisku komplikāciju risks. Par jebkuru antitrombotisku medikamentu perioperatīvu lietošanu vai atcelšanu informē ķirurgu.
Pēc mikrovaskulārā lēvera rekonstrukcijas operācijas antitrombotisko režīmu izvērtē individuāli un nosaka ķirurgs, taču visbiežāk nozīmētais ir:
Acetilsalicilskābe 100 mg 5 dienas PO.
Enoksaparīns (Clexane) 0,4 ml (profilaktiska deva) 3 dienas SC.
Premedikācija
Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”.
Asins komponenti
Ja nav citi būtiski apsvērumi, pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums >20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji >1000 ml).
Maza apjoma mikroķirurģiskām operācijām plānojot operāciju apsver asins komponentu pieteikšanu, ja operācijas lauks ietver vaskulāras malformācijas/hemangiomas.
Mikrovaskulāro lēveru ķirurģijā ieteicams anēmiju koriģēt un hemotransfūzijas veikt preoperatīvi, jo gan intraoperatīva anēmija, gan intraoperatīvas hemotransfūzijas palielina lēvera zuduma risku.
ErM transfūzija, ja Hb <7 g/l (izvērtē individuāli, ņemot vērā pacienta blakusslimības). Optimālais Ht 35 %. Nepieļaut Ht <30 %.
KZT sagatavošana
KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic.
Intraoperatīvi
Pozicionēšana, sildīšana
Mazajām operācijām specifiska pozicionēšana nav indicēta.
Augšdelma vai pleca operācijām sēdus pozīcijā skatīt pozicionēšanu kā ortopēdijas sadaļā.		Brīvo lēveru rekonstrukcijām pozicionēšana ņemot vērā gan donora, gan recipienta lokāciju.
Izgulējumu profilakse ar gela spilveniem, ņemot vērā potenciāli ilgo operācijas laiku.
Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu.
Obligāta acu aizsardzība.
Anestēzija
PAMATANESTĒZIJAS VEIDS
Sejas estētiskā ķirurģija
VA ar LM vai ETI.

Galvas un ausu estētiskā ķirurģija
VA ar LM vai ETI.

Krūšu estētiskā ķirurģija
VA ar LM vai ETI.

Operācijas apakšējās ekstremitātēs
SA + PNB +/- IV sedācija.

Apakšdelma vai plaukstas ķirurģijā
brahiālā pinuma bloks ar aksilāru pieeju vai infraklavikulāro pieeju (ja nevar rotēt roku abdukcijā vai liek katetru) +/- IV sedācija.		PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI
Mikrovaskulārā lēveru ķirurģija - VA ar ETI +/- traheostomija + PNB (ja iespējams).
Neiroaksiālā anestēzija iespējams palielina lēvera zuduma risku, ja netiek kontrolēti hemodinamiskie parametri.
Monitorings
MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM:
1 perifērā venozā pieeja.
3 novadījumu EKG, NIBP.
SpO2, pulss.
ETCO2 (32-35 mmHg), ja MPV.
Urīna katetrs (operācijas ilgums > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei).		LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
Urīna ilgkatetrs
Ķermeņa temperatūra (ādas vai ezofageālā, stingri jāuztur normotermija, jo gan hiper-, gan hipotermija var izraisīt lēvera komplikācijas).
IABP (sevišķi, ja ASA III-IV vai plānotais asins zudums > 500 ml)
CD pacientiem intraoperatīva glikometrija. Mērķa glikoze < 10mmol/l.
Intraoperatīvi asins gāzu analīze (tuvu anastamozes veikšanas laikam, Ht kontrolei).
Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM.
Specifiski apsvērumi
Mīksto audu defektu korekcija ar brīvo lēveri
Īss aprakstsRecipienta vietas sagatavošana, donora vietas lēvera izpreparēšana, mikrovaskulāra anastamoze, brūču slēgšana.
Laiks5-12 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaAtkarīga no donora un recipienta lokācijas.
Asins zudums, ml< 1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI+/- IABP +/- PNB
AtsāpināšanaLIA/PNB +
Gabapentīns 300 mg x 2 PO

Stipro opioīdu ievadi IV saskaņo ar ķirurgu.

Serratus anterior bloks, ja lēverim lieto m.latissimus dorsi audus.

N.femoralis un/vai N.ischiadicus popliteālās pieejas bloks, ja lēverim audi no apakšējām ekstremitātēm.
PiezīmesĻoti svarīga laba sāpju kontrole. Multimodāla atsāpināšana uzlabo lēvera iznākumus.
Augmentācija
Īss aprakstsKrūšu plastika ar implantu,
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaSupinēta, galva pacelta.
Asins zudums, ml200
Anestēzijas tehnikasVA ar LM vai ETI
ADP
Īss aprakstsRecipienta lokācijas sagatavošana, ADP noņemšana, transpozīcija uz recipienta lokāciju.
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaAtkarīgs no plānotā operācijas lauka,
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI /LM vai SA
PiezīmesADP ņemšanas laikā jānodrošina stipra analgēzija.

Operācijas laukā var tikt lietots adrenalīns.
Plaukstas ķirurģija
Īss aprakstsAtvērta ķirurģiska iejaukšanās vai plaukstas artroskopija.
Laiks1-3 h
Sāpes (NRS)1-6
PozīcijaSupinēta, iekārto pēc pacienta komforta.
Asins zudums, mlmazs (tiek lietots žņaugs)
Anestēzijas tehnikasPNB vai
VA ar LM
PiezīmesVisbiežāk lieto plexus brachialis bloku ar aksilāru pieeju vai infraklavikulārā pieeja, ja nevar rotēt roku abdukcijā vai liek katetru.
Aptuveni 12h pēc bloka papildus atsāpināšana var nebūt nepieciešama.
Postoperatīvi
Atsāpināšanas protokols
Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”.
Literatūra
  1. Dort J. et al., Optimal perioperative care in major head and neck cancer surgery with free flap reconstruction, AMA Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2017, 143.
  2. Karimi E. et al, Testing a New Anticoagulation Method for Free Flap Reconstruction of Head and Neck Cancers, Clin Exp Otorhinolaryngol, 2016 Dec;9(4):370-373
  3. Danan D. Et al., Impact of blood transfusions on patients with head and neck cancer undergoing free tissue transfer, The Laryngoscope, 44+2015, 125: 86-91.
  4. Jayaram K. et al., Evaluation of the Effect of Regional Anaesthesia on Microvascular Free Flaps, Turk J Anaesthesiol Reanim, 2018 Dec; 46(6):441-446
  5. Hill J.B. et al., Preoperative anemia predicts thrombosis and free flap failure in microvascular reconstruction, Ann Plast Surg, 2012 Oct;69(4):364-7
  6. Goswami U., Jain A., Anaesthetic implications of free-flap microvascular surgery for head and neck malignancies: A relook. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2021 Oct-Dec;37(4):499-504
  7. Sayal N.R. et al., Association of multimodal analgesia with perioperative safety and opioid use following head and neck microvascular reconstruction. Head Neck., 2020 Oct;42(10):2887-2895