Neatliekama (akūta) ķirurģija. Traumas pacientu vienmēr uztver kā pacientu ar “pilnu kuņģi”. Taktika atkarīga no hemodinamikas: stabils vai nestabils pacients. Hemodinamiski stabils jebkurā brīdī var kļūt nestabils.

Preoperatīvi
Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska
HEMODINAMISKI STABILS
Pilna asins aina.
Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO.
Asins grupa ar Rh (D) un anti-ER AV.
Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns +/- ROTEM.
+/- EKG 12 novadījumu.
Anamnēze, blakus saslimšanas, alerģijas, medikamentozā terapija.		 HEMODINAMISKI NESTABILS – monitorē ik 30 minūtes
Pilna asins aina, asins grupa ar Rh un anti-ER AV.
Bioķīmija: ASAT, ALAT, bilirubīns, kreatinīns, GFĀ, glikoze, CRO.
Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns.
ROTEM.
Asins gāzes, Hb, laktātu, BE līmenis.
+/- EKG 12 novadījumi.
Anamnēze, blakus saslimšanas, alerģijas, medikamentozā terapija.
Ēšanas un šķidruma režīms
Traumas pacientus vienmēr jāuztver kā pacientus ar “pilnu kuņģi”.
Trombemboliju profilakse
Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”.
MMH – profilaktiskā devā (skat. 2. pielikumā) uzsāk 8-12 h pēc hemostāzes nodrošināšanas. Pacientiem ar TBI ne ātrāk kā 24 h pēc hemostāzes nodrošināšanas! Turpina līdz aktivizācijai.
Premedikācija
Tiešā!
Sagatavošana, koagulopātijas korekcija
  • Sabalansēti elektrolītu kristaloīdi. Ar galvas traumu nelietot hipotoniskus kristaloīdus (piem., Ringera laktātu).
  • Ringera laktāts +/- 30 ml/kg (ja nav galvas trauma). Nedrīkst vienā vēnā ar ErM (3 mEq/L Ca).
  • Hb 7-9 g/dL; PLT > 50 x10⁹/L (pie galvas traumas > 100 x10⁹/L).
  • Fibrinogēns < 1,5 – 2 g/L → fibrinogēna koncentrāts 2-4 g vai KRIO 2 devas/uz katriem 10 kg ķermeņa svara.
  • SSP:ErM 1:2 vai tuvinot 1:1 (koagulopātijas korekcijai nepieciešami 15-20 ml/kg SSP, 4-8 vienības; priekšroka – izmantot koagulācijas koncentrātus).
  • !!! Bez masīvas asiņošanas SSP nav rekomendēta. Ja tomēr izvēlas SSP – nākošo devu tikai, ja PI un/vai APTL pagarināti 1,5 reizes un/vai izmainīts ROTEM.
  • Neatliekamajā ķirurģijā hemodinamiski stabils jebkurā brīdī var kļūt nestabils! Pie masīvas asiņošanas skatīt 6. pielikumu “Masīvas asiņošanas protokols”. Ja “grūti elpceļi” – 7. pielikumu “Grūtu elpceļu protokols”.
Papildus hemodinamiski nestabilam / aktīvas asiņošanas gadījumā:
  • Permisīva hipotensija (sist. TA 80-90 mmHg, MAP 50-60 mmHg; ja nav galvas trauma). Smaga galvas trauma (GKS ≤ 8): sist. TA > 80-90 mmHg, MAP ≥ 80 mmHg.
  • Restriktīva tilpuma korekcija līdz ķirurģiskai hemostāzei.
  • Koloīdus tikai, ja nelīdz kristaloīdi bolusa devā 30 ml/kg 1,5-2 h laikā + vazopresori (Noradrenalīns pirmā izvēle).
Intraoperatīvi
Pozicionēšana, sildīšana
Atkarībā no operācijas. Obligāta acu aizsardzība.
Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas.
Anestēzija
PAMATANESTĒZIJAS VEIDS
RSI + atsūkšana, titrējot Ketamīnu (1-2-4,5 mg/kg) IV vai Etomidātu (0,2-0,3 mg/kg IV). Propofols nav aizliegts līdz 0,5 mg/kg.
Apsver infūziju ar ātro infūziju pumpi.
Jābūt gatavam strādāt ar kateholamīniem (Norepinefrīns 4 mg/50 ml) titrējot, lai MAP > 65 mmHg.
Sevoflurāns ≥ 0,5 MAC tikai, ja sistoliskais TA ≥ 90 mmHg un vienmēr zem 1,0 (jo ↑ICP).
Apsver Midazolamu 1-4 mg IV, lai nodrošinātu retrogrādo amnēziju.		 PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI
Minimizēt laiku līdz griezienam (damage control ķirurģija), komunikācija ar ķirurgu!
RSI + atsūkšana, titrējot Ketamīnu (1-2-4,5 mg/kg IV) vai Etomidātu (0,2-0,3 mg/kg IV).
Traneksāmskābe 1 g/10 min + 1 g/8 h negaidot ROTEM, ja nav saņēmis uzņemšanas nodaļā.
Pirms indukcijas gatavas šļirces ar kateholamīniem:
Norepinefrīns 4 mg (1 ampula) uz 50 ml;
Dobutamīns 250 mg (1 ampula) uz 50 ml;
Epinefrīns 4 mg (4 ampulas) uz 50 ml.

!!! Vajadzīga pieredzējušā anesteziologa klātbūtne!
!!! Medikamentus marķēt, infūzus numurēt!
Asins saglabāšanas sistēmas Cell saver!
Monitorings
MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM:
2 perifērās venozās pieejas.
EKG*, NIBP (katras 3-5 min).
SpO2, pulss.
ETCO2, EF – plaušu protektīva ventilācija.
Ķermeņa serdes temperatūra (ezofageāli, aksilāri) – pacienta sildīšana un silti infūzi. Operācijas zāles temperatūra > 24 °C.
+/- CVK; +/- IABP.
Urīna katetrs (operācijas ilgums > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei).
BIS/Narcotrend – anestēzijas dziļums, ja TIVA.
+/- Cerebrālā reģionāla oksimetrija.
+/- Sirds izsviedes monitorings (USG, zonde).

*Ja bojāts krūškurvis un muguras rajons, ādā ielikt 18G adatu un EKG elektrodu spailes pie tās.

Vēlama transezofageāla EhoKG – sirds funkcija, vārstuļu funkcija, volēmijas status, svešķermeņu lokalizācija, tamponādes, aortas disekcijas diagnostika.		 !!! Dzīvības glābšana ir svarīgāka par monitoringu
LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus:
2 perifērās venozas pieejas (ne mazāk par 18G, 16G). Var uzsākt kateholamīnus arī caur perifēro pieeju.
EKG, ritms, pulss, NIBP ik 3 min.
SpO2, pulss.
ETCO2, spirometrija – plaušu protektīva ventilācija.
CVK, ja nepieciešami vazopresori/inotropi.
Vēlams IABP, ja ir laiks, tad pirms indukcijas.
Sirds izsviedes monitorings.
Urīna katetrs, diurēzes kontrole.
Ķermeņa temperatūras kontrole (ezofageāli, aksilāri).
Pacienta sildīšana ar silto gaisa plūsmas segu (≥ 35,5 °C) un silti infūzi, arī ErM. Operācijas telpas temperatūra > 24 °C.
Asins gāzu analīze – ik 30 min. BE dinamika, acidozes korekcija, Ht kontrole.
Asins reces kontrole un koagulopātijas korekcija – vēlams ROTEM. Empīriski: ErM : SSP : TrM 4:4:1.
Mērķis: Hb 7-9 g/dL; fibrinogēns > 1,5 g/l, Tr > 50 - 100 x10⁹/L (ja galvas trauma, tad Tr > 100 x10⁹/L), Ca2+ > 1,13 mmol/l.
Pēc ROTEM: SSP un koagulācijas faktoru koncentrāti:
PCC (ja INR > 2, CTEXTEM > 80 sek);
Fibrinogēna koncentrāts vai KRIO (ja fibrinogēns < 1,5 g/l).
Postoperatīvi
Atsāpināšanas protokols
Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”.
!!! Morfīnu pie politraumas nerekomendē (izdalās histamīns – var izraisīt hipotensiju). Pēc iespējas LIA vai PNB (USG ± katetrs), saskaņojot ar ķirurgu/traumatologu.
Literatūra
  1. Chandrasekharan S., Mistry R., Frei D. et al., The emergency patient, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 1033-1050