MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – muguras mikrodiskektomija (MDE), vertebroplastika (VP).
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – muguras transpedikulāra fiksācija (TPF), korpektomija, spinālu audzēju operācijas, laminektomija (LE), galvas operācijas (galvas audzējs, traumatiskas hematomas evakuācija, aneirismas klipēšana, hipofīzes operācijas u.c.).
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina. Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi). Plaušu RTG. Urīna analīze. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2). Spirometrija (izvērtē individuāli). Kardiologa konsultācija (izvērtē individuāli). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | Pacientiem ar epilepsiju turpina antiepileptiskos medikamentus līdz operācijai, tai skaitā tie jāsaņem operācijas dienas rītā un jāatsāk pēc operācijas pēc iespējas ātrāk un pēc shēmas. Nesēdināt pacientus, ja ir intrakraniāla hipertensija! |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml). Pie kraniotomijas ar paredzamu lielu asins zudumu (30-40 % no cirkulējošo asiņu apjoma, ~2000 ml vidējas miesas būves cilvēkam). | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Muguras operācijas (MDE, TPF, korpektomija, spināls audzējs, LE): Prone pozīcija uz Vilsona rāmja. Laterālā pozīcija. Galvas operācijas mugurējā bedrē: Prone vai laterālā pozīcijā uz Vilsona rāmja, vai sēdus. Galvas operācijas vidējā, priekšējā bedrē: Supinēta pozīcija, galva pacelta uz augšu vai decubitus lateralis. | Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu vai sildošo matraci, siltas infūzijas (nepieļaut hipertermiju - ↑ ICP). Obligāta acu aizsardzība. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS UN APSVĒRUMI Muguras operācijas (MDE, TPF, korpektomija, spināls audzējs, LE) VA ar ETI (armētā IC). Cervikālās daļas spinālas traumas pacientus intubē video asistētā vai fibrooptiskā veidā. Uzlabot venozo drenāžu – izvairīties no v.jugularis kompresijas (galvas novietojums pozicionēšanas laikā, IC fiksācija nekompromitē kakla vēnas). Operācijas laikā: normotensija (MAP > 65 mmHg), normokapnija, normotermija, normoosmija, normovolēmija. Prone pozīcijā - PEEP 9-12 mmHg, lai novērstu atelektāžu risku. Recruitment manevrs. Suksametonijs kontrindicēts pie muguras smadzeņu bojājuma (augšējo motoro neironu denervācija -> Izteiktāka hiperkaliēmija). Steroīdu lietošanai nav pierādīta funkcionāla vai analgētiska efekta! | PAMATANESTĒZIJAS VEIDS UN APSVĒRUMI Galvas operācijas (galvas audzēji, traumatiskas hematomas evakuācija, aneirismas klipēšana, hipofīzes operācijas u.c.) VA ar ETI (armētā IC) - priekšroka TIVA, monitorējot BIS. Uzturēt CPP 60-70 mmHg (CPP = MAP – ICP). Izvairīties no straujām hemodinamikas svārstībām, lai neietekmētu ICP. Spiediena kontrolēts ventilācijas režīms, Vt 6-8 ml/kg ideālā ķermeņa svara. Uzlabot venozo drenāžu – izvairīties no v.jugularis kompresijas (galvas novietojums pozicionēšanas laikā, intubācijas caurules fiksācija nekompromitē kakla vēnas). Operācijas laikā: normotensija (MAP > 65 mmHg), normokapnija, normotermija, normoosmija, normovolēmija. Sevoflurāna MAC < 1 neietekmē ICP. Visi IV anestētiķi, izņemot ketamīnu samazina metabolismu, CPP un ICP. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1-2 perifērās venozās pieejas. 3 novadījumu EKG, NIBP. SpO2, pulss. ETCO2 (32-35 mmHg), spirometrija, ja MPV. Ķermeņa termometrija (serdes temperatūra). CD pacientiem intraoperatīva glikometrija, mērķa glikoze < 10 mmol/l. BIS/Narcotrend - anestēzijas dziļums, ja TIVA. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2-3 perifērās venozās pieejas (G16, G18) + CVK. Urīna ilgkatetrs, ja operācijas laiks > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei. IABP (ASA IV, asins zudums > 500 ml, asins gāzu kontrolei). Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. |
Specifiski apsvērumi
Kraniotomija
Īss aprakstsAudzēja ekscīzija, biopsija, cerebrālu abscesu drenāža.
Laiks1-12 h
Sāpes (NRS)1-10
PozīcijaSupinēta, galva pacelta vai decubitus lateralis
Asins zudums, ml0-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Ventrikulo-peritoneāls šunts
Īss aprakstsCSŠ drenāža hidrocefālijas dēļ.
Laiks45-120 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaSupinēta, galva pacelta
Asins zudums, mlMazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Traumatiskas intrakraniālas hematomas evakuācija
Īss aprakstsEvakuē SAH, SDH, ICH.
Laiks1-6 h
Sāpes (NRS)1-10
PozīcijaSupinēta, galva pacelta
Asins zudums, ml200
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Hipofīzes operācija
Īss aprakstsTranssfenoidāla hipofīzes izgriešana.
Laiks1,5-5 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaSupinēta, galva pacelta
Asins zudums, mlMazs, bet ja skar venozo sīnusu, tad masīvs.
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Mugurējās bedres operācijas
Īss aprakstsAudzēja evakuēšana, asinsvadu bojājumi, foramen magnum dekompresija.
Laiks3-14 h
Sāpes (NRS)1-10
PozīcijaProne vai laterālā pozīcijā uz Vilsona rāmja, vai sēdus.
Asins zudums, ml100-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Greater occipital nerve block
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Greater occipital nerve block
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Nomoda kraniotomija
Īss aprakstsValodas, motoro un sensoro centru operācija, epilepsijas perēkļu ķirurģija, dziļā miega stimulatora elektrodu implantācija.
Laiks> 1,5 h
Sāpes (NRS)1-10
PozīcijaParasti supinēta vai laterāla pozīcija. Maksimāli ērti, jo ilgstoši jānoguļ.
Asins zudums, ml100-2000
Anestēzijas tehnikasScalp bloks + TIVA (op. sākumā un beigās)
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Piezīmes1. līmeņa ITN (ja nav MPV un stabila HD) vai 3. līmeņa ITN.
Intrakraniālas aneirismas klipēšana
Īss aprakstsVar tikt veikta profilaktiski vai pēc aneirismas ruptūras.
Laiks> 3 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaSupinēta, galva pacelta, laterāla vai prone pozīcija.
Asins zudums, ml200-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK (ja nepieciešams CVP monitorings)
AtsāpināšanaDeksametazons 8 mg IV
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
PCA
Gabapentinoīdu efekts nav pierādīts.
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Diskektomija, mikrodiskektomija
Īss aprakstsIntervertebrāla diska ekscīzija.
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)2-4
PozīcijaPronēta
Asins zudums, mlMazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaPCA
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Cervikāla diskektomija
Īss aprakstsCervikāla intervertebrāla diska ekscīzija.
Laiks2 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaPronēta (galva uz C veida spilvena) vai Halo rāmis.
Asins zudums, mlMazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaPCA
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Piezīmes1. līmeņa ITN (ja nav MPV un stabila HD) vai 3. līmeņa ITN.
Spinal fusion dekompresija
Īss aprakstsSpondilolistēzes vai spinālas stenozes korekcija (pie sāpēm, nestabila mugurkaula).
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaPronēta
Asins zudums, ml500-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK
AtsāpināšanaOperācijas beigās ķirurgs ievieto epidurālu katetru vai apsver ESPB.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Piezīmes1. līmeņa ITN (ja nav MPV un stabila HD) vai 3. līmeņa ITN.
Nestabila kakla fusion
Īss aprakstsCervikāla trakcija.
Laiks2-3 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaSupinēta vai pronēta cervikāla trakcija
Asins zudums, ml300-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK
AtsāpināšanaPCA
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
PiezīmesVar stimulēt karotīdas - TA nestabilitāte.
3. līmeņa ITN.
3. līmeņa ITN.
Spināla tumora ekscīzija
Īss aprakstsVariabla izmēra, lokācijas spināla tumora ekscīzija.
Laiks2-6+ h
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaSupinēta, pronēta vai laterāla
Asins zudums, mlPotenciāli masīva > 2000 ml
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK
AtsāpināšanaOperācijas beigās ķirurgs ievieto epidurālu katetru vai apsver ESPB.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Piezīmes3. līmeņa ITN.
Kifoskoliozes operācija
Īss aprakstsLielas spinālas deformācijas ar funkcionālu deficītu korekcija.
Laiks3-6+ h
Sāpes (NRS)6-10
PozīcijaSupinēta un/vai pronēta
Asins zudums, mlPotenciāli masīva > 2000 ml
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + IABP + CVK
AtsāpināšanaOperācijas beigās ķirurgs ievieto epidurālu katetru.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
PiezīmesIespējams respirators deficīts postoperatīvi (pārved ar MPV) uz 3. līmeņa ITN.
Vertebrāla lūzuma OS
Īss aprakstsNeiroloģiska deficīta novēršana. Bieži kombinējas ar citiem lūzumiem, kontūzijām utt.
Laiks2-6 h
Sāpes (NRS)4-8
PozīcijaSupinēta un/vai pronēta
Asins zudums, ml500-2000 ml
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI +/- IABP +/- CVK
AtsāpināšanaOperācijas beigās ķirurgs ievieto epidurālu katetru vai apsver ESPB.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Rekomendēts pievienot IV Ketamīna infūzu operācijas laikā.
Piezīmes1. līmeņa ITN (ja nav MPV un stabila HD) vai 3. līmeņa ITN.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols | |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. Nepieļaut vemšanu un klepošanu! |
Literatūra
- Mora L. et al., European guidelines on peri-operative venous thromboembolism prophylaxis: first update.: Chapter 6: Neurosurgery. European Journal of Anaesthesiology 41(8):p 594-597, August 2024.
- Petersen K.D. et al., Intracranial pressure and cerebral hemodynamic in patients with cerebral tumors: a randomized prospective study of patients subjected to craniotomy in propofol-fentanyl, isoflurane-fentanyl, or sevoflurane-fentanyl anesthesia. Anesthesiology. 2003 Feb;98(2):329-36
- Nguyen A. et al., Neurosurgical Anesthesia: Optimizing Outcomes with Agent Selection. Biomedicines. 2023 Jan 27;11(2):372
- Sikes L. et al., Anti-Factor Xa Level Monitoring for Enoxaparin Prophylaxis and Treatment in High-Risk Patient Groups. HCA Healthc J Med. 2023 Apr 28;4(2):105-109
- Blacker S. N. et al., Perioperative Care of Patients Undergoing Major Complex Spinal Instrumentation Surgery: Clinical Practice Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care, Journal of Neurosurgical Anesthesiology 34(3):p 257-276, July 2022
- Lele A. V., Perioperative Management of Adult Patients With External Ventricular and Lumbar Drains: Guidelines From the Society for Neuroscience in Anesthesiology and Critical Care. Journal of Neurosurgical Anesthesiology 29(3):p 191-210, July 2017.