Elpceļu vadīšana ir viena no galvenajām problēmām vairāku iemeslu dēļ - dalīts operācijas lauks (izmantotās elpceļu vadīšanas ierīces dislokācija, obstrukcija, asiņošana elpceļos, apklāts sterils lauks, ierobežota pieejamība un redzamība), pataloģijas lokalizācija un izplatība (klīniskais stāvoklis, piemēram, pataloģija rada obstrukciju). Anesteziologiem un ķirurgiem kopīgi jāplāno elpceļu vadīšanā izmantojamais aprīkojums.
MAZA APJOMA OPERĀCIJAS – deguna dobuma operācijas, mikrolaringektomija, traheostoma.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – laringektomija, faringektomija, kakla limfmezglu dissekcija, parotīdektomija, mastoīdektomija, rinoplastija, laterālā rinoplastija, uvulopalatofaringoplastija, submandibulāra siekalu dziedzeru ekscīzija, maxilo-/mandibuloosteotomija
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina + feritīns, Fe (ja ir norādījumi par hronisku anēmiju, hronisku nieru/aknu slimībām, hipotireozi, hroniskiem KZT darbības traucējumiem, onkosaslimšanu). Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Asins grupa un Rh (D), anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG 12 novadījumi. Plaušu Rtg (izvērtē individuāli). +/- Urīna analīze (izvērtē individuāli). | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2). Spirometrija (izvērtē individuāli). Kardiologa konsultācija (izvērtē individuāli). Miega poligrāfija (adipozitāte, dažādu pharynx audu hipertrofija, miega apnojas risks). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzer līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. !!! Cukura diabēta pacientiem, īpaši insulīnatkarīgiem, veicama glikēmijas kontrole plkst. 22.00 un 06.00. Nepieļaut un nepalaist garām hipoglikēmiju! |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. Pēcoperācijas TE profilaksei īpaša uzmanība, jo asiņošana rada nosmakšanas draudus. Uzsākt tikai tad, kad ir pārliecība par adekvātu operācijas ložas hemostāzi, vērtēt drenas, hematomu, pacienta sūdzības. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | |
| Asins komponenti | |
| Asins zudums ir mazs vairums LOR operācijām un nepieprasa iepriekšējo ErM saderināšanu. Plašas kakla disekcijas vai balsenes operācijas, piemēram, laringektomijas gadījumā asins zudums var būt ievērojams un prasa 2 ErM saderināšanu. | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošana rutīnā nav jāveic. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Parasti uz muguras, rokas gar sāniem, iespējams nepieciešams valnītis zem pleciem, galvas pozīcija atkarībā no ķirurga vajadzībām. | Obligāta acu aizsardzība. Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Parasti VA ar ETI, Right angle endotracheal caurules (izliektās nazālai un/vai orālai trahejas intubācijai ar noliekumu uz pieri vai zodu) vai armētās IC. Ja galvas pozīcija uz sānu, parasti pietiek ar parastu IC. Iespējams pielietot arī artmētās LM. Var pielietot TIVA ar Narcotrend vai BIS monitoringu. Endolaringeālas biopsijas: Jet ventilācija ar TIVA. | PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI Lieto Deksometazonu 4- 8 mg IV sāpju mazināšanai, operācijas traumas, tūskas (pēc operācijas elpceļu spazmēšanas un nospiešanas jeb asfiksijas risks), antiemētiskā efekta dēļ. Ja paredzami “grūti elpceļi”, skatīt 7. pielikumu “Grūtu elpceļu protokols”. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 2 perifērās venozās pieejas. 3 novadījumu EKG (ritms, pulss). NIBP. SpO2. ETCO2, spirometrija (ja MPV). | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: Ķermeņa termometrija (operācijas laiks > 2 h) uz ādas vai serdes temperatūra rektāli vai ezofageāli (ja netraucē ķirurgiem). IABP un CVP monitorings, visiem mikrovaskulāriem lēveriem. Urīna katetrs (diurēze). BIS/Narcotrend - anestēzijas dziļums, ja TIVA. Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. |
Specifiski apsvērumi
Deguna dobuma operācijas
Īss aprakstsDeguna starpsienas, gļotādas polipu, zemgļotādas veidojumu ekscīzija, deguna blakusdobumu endoskopiska rezekcija.
Laiks20-60 min
Sāpes (NRS)6 - 8
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI, armētā IC vai RAE caurulīte
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
PiezīmesAgrīna aktivizēšana, lai mazinātu deguna asiņošanas risku.
Mikrolaringektomija
Īss aprakstsRigīda laringoskopija + biopsija no balssaišu audiem.
Laiks10-30 min
Sāpes (NRS)4-6
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasJET +TIVA vai VA ar ETI, armētā caurulīte vai RAE caurulīte <6,5 mm
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
PiezīmesJa paredzēts lāzers, lielākais FiO2 40 % pie JET ventilācijas!!!
Traheostoma
Īss aprakstsTraheostomijas kaniles ievietošana caur kakla priekšējo sienu veicot incīziju.
Laiks30 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs, bet jābūt gataviem asiņošanai no vairogdziedzera.
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI, LM (ja nav elpceļu problēma) vai IV ar spontānu ventilāciju
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
PiezīmesParasti liek elpceļu dēļ un pacients ir jāintubē vai ir jau intubēts.
Laringektomija
Īss aprakstsBalsenes izņemšana ar “stomas” tipa traheostomiju.
Laiks3-4 h
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, ml300-500-700 ml, saderināt 2 ErM
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI (traheostomija)
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
PiezīmesApsver CVK, IABP.
2.-3. līmeņa ITN.
2.-3. līmeņa ITN.
Faringektomija
Īss aprakstsPharynx izņemšana, kopā ar mēli un mandelēm.
Laiks6-8 h
Sāpes (NRS)8-10
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, ml> 500 ml (bieži 700 ml un vairāk), saderināt 2-4 ErM
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI (nazāla pieeja) vai traheostoma
AtsāpināšanaOpioīdi perfuzorā!
PCA
PCA
PiezīmesCVK, IABP, urīnkateters.
2.-3. līmeņa ITN.
2.-3. līmeņa ITN.
Kakla limfmezglu dissekcija
Īss aprakstsVeidojuma un apkārtesošo limfmezglu izdalīšana.
Laiks2-4 h
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, ml> 500-700 ml, saderināt 2 ErM
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaOpioīdi perfuzorā!
PCA
PCA
PiezīmesCVP, IABP, urīnkatetrs vērtējams individuāli.
2.-3. līmeņa ITN.
2.-3. līmeņa ITN.
Rekonstrukcija ar brīvo lēveri
Īss aprakstsRecipienta vietas sagatavošana, donora vietas lēvera izpreparēšana (veic LOR speciālists), mikrovaskulāra anastamoze, brūču slēgšana.
Laiks5-12 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaVisbiežāk supinēta, viegla galvas pacelšana.
Asins zudums, ml< 1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI +/- IABP +/- PNB
AtsāpināšanaLIA/PNB +
Gabapentīns 300 mg x 2 PO
Stipro opioīdu ievadi IV saskaņo ar ķirurgu.
Serratus anterior bloks, ja lēverim lieto m.latissimus dorsi audus.
N.femoralis un/vai N.ischiadicus popliteālās pieejas bloks, ja lēverim audi no apakšējām ekstremitātēm.
Gabapentīns 300 mg x 2 PO
Stipro opioīdu ievadi IV saskaņo ar ķirurgu.
Serratus anterior bloks, ja lēverim lieto m.latissimus dorsi audus.
N.femoralis un/vai N.ischiadicus popliteālās pieejas bloks, ja lēverim audi no apakšējām ekstremitātēm.
PiezīmesĻoti svarīga laba sāpju kontrole. Multimodāla atsāpināšana uzlabo lēvera iznākumus.
Vispārīgo brīvā lēvera protokolu (monitorings, normotermija, Ht kontrole) skatīt sadaļā “Mikroķirurģiskas operācijas”.
Vispārīgo brīvā lēvera protokolu (monitorings, normotermija, Ht kontrole) skatīt sadaļā “Mikroķirurģiskas operācijas”.
Parotīdektomija
Īss aprakstsVeidojuma ekscīzija ar siekalu dziedzeri.
Laiks2-5 h
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, ml300-500 ml
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai armēta LM, ja pieļauj operācijas apjoms
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Piezīmes1. līmeņa ITN.
Mastoīdektomija
Īss aprakstsIzauguma/ veidojuma noņemšana.
Laiks90-120 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai armēta LM
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Rinoplastija
Īss aprakstsKosmētiska deguna formas korekcija.
Laiks60-90 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai armēta LM
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Laterāla rinoplastija
Īss aprakstsDeguna dobuma audzēja ekscīzija caur deguna laterālo sienu.
Laiks90 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai armēta LM
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
UPPP Uvulopalatofaringoplastija
Īss aprakstsŪkas un aukslēju korekcija, samazināšana.
Laiks20-30 min
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai armēta LM
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
PiezīmesPharynx tamponāde operācijas laikā! Pieļaujama hipotenzija operācijas laikā (MAP 60, bet jāvērtē izejas MAP, hipotensijas ilgums, pulsa viļņa perfūzijas indekss).
Submandibulāra siekalu dziedzera ekscīzija
Īss aprakstsSiekalu dziedzera, apkārt esošo audu, limfmezglu izņemšana.
Laiks45-60 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI vai armēta LM
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Būtiska loma ķirurga tehnikai, vai lietot LIA.
Maxilo-/ mandibuloosteotomija
Īss aprakstsĶirurģiska žokļa kaulu pārgriešana, osteosintēze ar plāksni u.c.
Laiks4-6 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaGuļus uz muguras, galva atgāzta (iespējams valnītis), iespējama pozīcija nedaudz pagriezta uz sānu.
Asins zudums, ml300-500 ml, saderināt ErM rutīnā nevajag.
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI caur degunu
AtsāpināšanaDeksometazons 4- 8 mg IV
Opioīdi perfuzorā!
PCA
Opioīdi perfuzorā!
PCA
PiezīmesIABP pēc indikācijām.
Ekstubē, kad pacients pilnībā pamodies!
Reintubācija var būt ļoti sarežģīta!
2.-3. līmeņa ITN.
Ekstubē, kad pacients pilnībā pamodies!
Reintubācija var būt ļoti sarežģīta!
2.-3. līmeņa ITN.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols | |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. |
Literatūra
- Grant T. et al., Ear, nose and throat surgery, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 755-782
- Dort J. et al., Optimal perioperative care in major head and neck cancer surgery with free flap reconstruction, JAMA Otolaryngology - Head and Neck Surgery, 2017, 143.
- Goswami U., Jain A., Anaesthetic implications of free-flap microvascular surgery for head and neck malignancies: A relook. J Anaesthesiol Clin Pharmacol. 2021 Oct-Dec;37(4):499-504