MAZA APJOMA OPERĀCIJAS - ureteroskopija (URS), fibroureteroskopija (FURS), transuretrāla prostatas rezekcija (TURP), transuretrāla urīnpūšļa rezekcija (TURU), cistolitotripsija (CLT), transobturator tape (TOT), MR fusion biopsijas, cirkumcīzija, uretras meatotomija, orhidektomija, perkutāna nefrolitotomija (PCNL).
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS - radikāla prostatektomija (RPE), cistektomija (CE), cistoprostatektomija (CPE), LSK vai LT parciāla nefrektomija, nefrureterektomija (NUE), nieres rezekcija, adenomektomija.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina. Bioķīmija: ALAT,ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, albumīns (liela apjoma operācijām), CRO. Asins grupa un Rh (D) ar anti-Er AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns (pirms lielām operācijām vai sekojot pacienta anamnēzei). EKG (12 novadījumi). Urīna analīze ar uzsējumu (a/b jūtību). Plaušu RTG, CT (CT svarīgi onkoloģisko operāciju gadījumā). | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: EhoKG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Dienā pirms operācijas: ēst līdz 22:00 vieglas vakariņas. Pirms cistektomijām un prostatektomijām iepriekšējā dienā: brokastis, tad tikai vieglu pusšķidru pārtiku līdz 18:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml dzidra šķidruma (premedikācijas medikamentu norīšanai). |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. Obligāta medikamentoza trombemboliju profilakse pacientiem, kam veic CE, CPE, RPE, ko turpina mēnesi pēc izrakstīšanās. Piemēram, ordinē Enoksaparīnu (Clexan) 0,4 ml, ko uzsāk operācijas dienā 6-8 stundas pēc operācijas, ja panākta adekvāta hemostāze (saskaņo ar urologu). | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | |
| Asins komponenti | |
| RPE, nefrektomija, NUE, nieres rezekcija – saderināt 2 ErM, ja pieejams, lietot autologo asiņu savākšanas sistēmas (Cell saver). CE, CPE – saderināt 4 ErM, ja pieejams, lietot autologo asiņu savākšanas sistēmas (Cell saver). Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml). | |
| KZT sagatavošana | |
| KZT sagatavošana ir ķirurgu kompetence, parasti ir nozīmēta supp. Microlax pirms CE, CPE, RPE, nefrektomija un MR fusion biopsijas (biopsija tiek veikta transrektāli). | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Litotomijas pozīcija - uretras stenta ievietošana, URS, FURS, TURP, TURU, CLT, uretroplastija, uretras dilatācija, CE, CPE. Guļus uz pretējā sāna, nepieciešami silikona spilventiņi, sānu balsti pie nefrektomijas. Uz muguras cirkumcīzija, uretras meatotomija, orhidektomija, RPE, adenomektomija. | Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas, īpaši ilgstošās operācijās. PCNL – pacients sākotnēji litotomijas pozīcijā, pēc tam tiek pagriezts uz vēdera vai sāna – nepieciešami silikona spilventiņi, pielāgoti rati pacienta pārvelšanai. Litotomijas pozīcijā jāņem vērā, ka vecākiem pacientiem var būt gūžas patoloģijas, jāpieskata, vai pacients spēj saliekt gūžas locītavu bez sāpēm. Kā arī ļoti uzmanīgi operācijas beigās – noceļot abas kājas vienlaicīgi, var notikt nozīmīgs asinsspiediena kritums (+/- reflektora aritmija, asistolija), kas īpaši nozīmīgi pacientiem ar sirds nepietiekamību. Vecākiem pacientiem un pacientiem pēc ilgstošas atrašanās litotomijas pozīcijā kājas jānoceļ pa vienai, monitorējot asinsspiedienu. Obligāta acu aizsardzība. |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS URS, stenta ievietošana, cirkumcīzija, uretras dilatācija, orhektomija, TURU (var SA, ja vien process nav sānu sienā), MR fusion biopsija, sēklinieku ķirurģija (var SA, atkarībā no operācijas ilguma un pacienta sagatavotības). VA ar LM vai SA Stenta izņemšana, cistostomija LIA ± IV sedācija FURS, uretroplastija, pieloplastija, perkutāna nefrolitotomija (PCNL), NUE VA ar ETI RPE, nefrektomija VA ar ETI + intratekāli Morfīns 0,2 mg Radikāla CE, CPE VA ar ETI + EA Th9-10 Adenomektomija VA ar ETI + PNB vai SA + PNB (rectus sheath bilateralis) TURP, TOT, CLT SA (+/- opiāti, ja nav DS pacients) | PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI Veicot SA, nepieciešams līmenis vismaz Th10, lai nosegtu urīnpūša iestiepuma sensoro inervāciju, arī sēklinieku operācijās. Pacientiem ar muguras smadzeņu šķērsbojājumu nereti nepieciešamas atkārtotas uroloģiskas procedūras. Tā kā urīnpūšļa iestiepums var izraisīt automātisku hiperrefleksiju, iesaka izmantot VA ar ETI vai SA - skatīt pacienta iepriekšējās slimības vēstures. + EA ar katetru Th9-10 līmenī pie CPE, Th12-L1 RPE, Th 8-10 LT nefrektomija. +/- PNB pie konvencionālām adenektomijām RS bilaterāls bloks, ESPB pie LT nefrektomijas. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM 1 Perifērā venozā pieeja. EKG, NIBP. SpO2, pulss. ETCO2, spirometrija, ja MPV. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2 perifērās venozās pieejas (G16, G18). Apsvērt CVK (obligāti CE un CPE gadījumā). Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīze, ROTEM. Ja tiek lietots liels daudzums irigācijas šķidruma, ir risks hipotermijas attīstībai. IABP, ja kardiālas blakussaslimšanas; labās puses lumbotomija (v.cava inf. jatrogēna bojājuma augsts risks); verificēta v.cava inf. tromboze; apsverams CE, RPE un CPE gadījumā. Diurēzes monitorings pie NE, NUE. Svarīgi monitorēt diurēzi pie CE, CPE, sekot, lai urīns neparādās no abdominālās drenas. |
Specifiski apsvērumi
TURP
Īss aprakstsCistoskopiska prostatas rezekcija.
Laiks30-90 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaLitotomijas ± viegla Trendelenburga pozīcija
Asins zudums, ml200-2000
Anestēzijas tehnikasSA (+ opiāti)
PiezīmesTURP sindroms – šķidruma pārslodze un hiponatriēmija – sekot pacienta mentālajam stāvoklim un pievērst uzmanību šķidruma pārslodzes pazīmēm.
RPE
Īss aprakstsPilnīga malignās prostatas un limfmezglu evakuācija ar anastamozes izveidi.
Laiks2-3 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaIntratekāli Morfīns 0,2 mg vai IV lidokaīns vai abpusēji rectus sheath katetrs, TAPB.
PiezīmesPielietojams Remifentanils.
Apsvērt COX-2 inhibitorus, Gabapentīnu un Deksametazonu preopertīvi.
1.-3. līmeņa ITN.
Operācijām iegurņa zonā iespējama komplikācija – gaisa embolija.
Apsvērt COX-2 inhibitorus, Gabapentīnu un Deksametazonu preopertīvi.
1.-3. līmeņa ITN.
Operācijām iegurņa zonā iespējama komplikācija – gaisa embolija.
LT NE, nieres rezekcija
Īss aprakstsNieres daļēja vai pilnīga rezekcija.
Laiks1-2,5 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz pretējā sāna
Asins zudums, ml300-3000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaIntratekāli Morfīns 0,2 mg.
ESPB, starpribu nervu bloks Th9-Th12, QLB.
EA Th 8-9, Th 9-10.
ESPB, starpribu nervu bloks Th9-Th12, QLB.
EA Th 8-9, Th 9-10.
PiezīmesVar būt traucēta nieres funkcija, raksturīga hroniska anēmija, traucēta ADH sekrēcija, var būt plaušu metastāzes, var tikt saspiesta, ievainota v. cava interior, apsvērt IABP un CVK pie jebkuras operācijas, kas lielāka par neliela nekomplicēta veidojuma rezekciju.
1.-3. līmeņa ITN.
1.-3. līmeņa ITN.
CE, CPE
Īss aprakstsUrīnpūšļa ± prostatas rezekcija ar jaunu urīna novades vai urīnpūšļa konstrukciju.
Laiks3-5 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaLitotomijas + Trendelenburga
Asins zudums, ml700-3000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA Th 9-10, abpusēji RS katetri.
PiezīmesRemifentanils.
IABP, CVK, papildus monitorēšanai apsvērt ezofagālo doplerogrāfiju.
Asins zudums var nebūt redzams – sekot ķirurģiskajiem tamponiem.
Ja lieto rectus sheath katetru, to ievieto pēc indukcijas.
3. līmeņa ITN.
IABP, CVK, papildus monitorēšanai apsvērt ezofagālo doplerogrāfiju.
Asins zudums var nebūt redzams – sekot ķirurģiskajiem tamponiem.
Ja lieto rectus sheath katetru, to ievieto pēc indukcijas.
3. līmeņa ITN.
PCNL
Īss aprakstsEndoskopiska nierakmeņa evakuācija caur nefrostomu.
Laiks60-90 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaLitotomijas -> Uz vēdera
Asins zudums, ml0-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
PiezīmesRūpīgi jāseko pacienta un IC pozīcijai, pacientam atrodoties uz vēdera, jāsargā pacienta acis. Lietojot lielu daudzumu irigācijas šķidruma, iespējama nieres bļodiņas ruptūra.
Ekstrakorporāla šoka viļņu litotripsija
Īss aprakstsNeinvazīva nierakmeņu šķelšana ar ultraskaņu.
Laiks20-40 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz sāna
Asins zudums, ml0
Anestēzijas tehnikasIV sedācija
PiezīmesŠoka viļņi var ietekmēt sirds stimulatoru darbību, pirms procedūras nepieciešama aritmologa konsultācija, var izraisīt īslaicīgu aritmiju.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols | |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. |
Literatūra
- Barry G. et al., Comparative efficacy and safety of non-neuraxial analgesic techniques for midline laparotomy: a systematic review and frequentist network meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Anaesth. 2023 Dec;131(6):1053-1071
- NYSORA, Nephrectomy, Upd 2025, https://www.nysora.com/anesthesia/nephrectomy/
- Catolico M. et al., Urological surgery, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 723-744