MAZA APJOMA OPERĀCIJAS - atslēgas kaula osteosintēze (OS), augšdelma vai apakšdelma OS, plecu artroskopija (ASK) +/- rotatori, plaukstas ķirurģija. Hallux valgus, potīšu OS, pēdas un apakšstilba operācijas, ceļa priekšējo krustenisko saišu (PKS) vai mugurējo krustenisko saišu (MKS) rekonstrukcija.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS - gūžas endoprotezēšana (GEP), ceļa (CEP), gūžas kakliņa lūzums, iegurņa OS, plecu rotatoru konvencionāla pieeja, augšstilba OS, kombinētas OS.
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina. Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi) ar slēdzienu. Plaušu RTG. Asins grupa un Rh, anti-Er AV. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: Eho KG (izvērtē individuāli, Lee indeks > 2) – vēlama visiem uz GEP un CEP, ja vecums > 65 gadi. Spirometrija (izvērtē individuāli). Kardiologa konsultācija (izvērtē individuāli). |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā (06:00): 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Izvērtē individuāli. Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. | Rekomendēta VTE profilakse ar MMH pacientiem pie GEP vai CEP. Pirmo devu MMH Enoksaparīnu (Clexan) 0,4 ml (profilaktiska deva) jāsaņem iepriekšējās dienas vakarā plkst. 20:00. Turpina pēc operācijas MMH vai tPOAK vai Aspirīnu vēl 2-4 nedēļas pēc izrakstīšanās!!! Obligāti visiem pie GEP un CEP jālieto tPOAK 4-6 nedēļas. Aspirīnu rekomendē augsta TE riska pacientiem pie zema TE riska ortopēdiskām operācijām 2-4 nedēļas. Būtiska pacienta izglītošana, motivēšana, multimodāla analgēzija, agrīna rehabilitācija un barošana, t.s. pacienta vertikalizēšana un skartās locītavas mobilizācija, cik vien ātri tas iespējams. |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. | |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml) vai ja Hb līmenis < 10 g/dl - iegurņa OS, GEP vai CEP revīzijas, augšstilba OS. | |
| KZT sagatavošana | |
| Microlax vakarā (GEP, CEP, gūžas kakliņa fiksācija, iegurņa OS, apakšējo ekstremitāšu OS un stieņu/plāksnes izņemšana, plecu ASK), ja nav bijusi vēdera izeja. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
| Biežākā pozicionēšana uz muguras. Pleca operācijas gadījumā – viegla sēdus 45 grādu leņķī (beach chair) pozīcija. | Obligāta acu aizsardzība. Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu, siltas infūzijas. Žņauga izmantošana – jāfiksē laiks! |
| Anestēzija | |
| PAMATANESTĒZIJAS VEIDS Ceļa ASK, plāksnes, skrūves izņemšana VA ar LM +/- PNB Atslēgas kaula OS, pleca operācija, augšdelma operācijas VA ar ETI un PNB Iegurņa OS VA + intratekāli Morfīns 0,15–0,2 mg PKS, potītes OS, apakšstilba OS, hallux valgus SA ir pirmā izvēle. SA + PNB vai SA + Morfīns 0,1 mg. Punkcijas līmenis GEP L1-2, L2-3, citos gadījumos L3-4, L4-5. VA ar ETI un PNB GEP SA ir pirmā izvēle. SA + Morfīns 0,1 mg. VA ar ETI un PNB (SIFIB vai PENG). CEP Priekšroka SA. SA + Morfīns 0,1 mg. VA + PNB ar katetru (ACB). VA + PNB (ACB, n.tibialis). | PAPILDUS REĢIONĀLĀS METODES UN APSVĒRUMI Traneksāmskābe 10 mg/kg līdz griezienam vai līdz žņauga uzlikšanai pie GEP, CEP, iegurņa OS, augšstilba OS. Devu var atkārtot pēc 4 h vai pēc žņauga atlaišanas. +/- EA pie iegurņa OS, augšstilba OS, apakšstilba OS. Elastomēru sistēma: Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,5 % 60 ml +/- Sol. Fentanyli citrati 0,005 % 2-4 ml ad Sol. Natrii chloridi 0,9 % - 180 ml. Tilpums 270 ml - 5 ml/h. PNB Atslēgas kaula OS, augšdelma proksimālā 1/3 OS, plecu ASK +/- rotatori. + Interscalenus bloks Augšdelma distālā 1/3, elkoņa apvidus + Supraklavikulārais bloks Apakšdelms, plaukstas ķirurģija + Aksilārais brahiālā pinuma vai infraklavikulārais (katetrs, nevar rotēt roku abdukcijā) bloks Hallux valgus, laterālā potītes OS, pēdas un apakšstilba operācijas + N.Ischiadicus popliteālais bloks Mediālās potītes OS, augšstilba OS, CEP + Femorālā nerva bloks vai adduktoru kanāla bloks (+IPAC). GEP + FIB vai PENG bloks Gūžas kakliņa lūzums + FIB supraingvinālais vai n.femoralis bloks – atsāpina pirms SA. CEP + ACB +/- n.tibialis bloks. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1 perifērā venozā pieeja. 3 novadījumu EKG, ritms, pulss, NIBP. SpO2, pulss. ETCO2 (32-35 mmHg), spirometrija, ja MPV. Pacienta sildīšana ar siltās gaisa plūsmas segu. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2 perifērā venozā pieeja vai CVK (pēc indikācijām). Urīna ilgkatetrs, ja operācijas laiks > 2 h vai kardiālam pacientam šķidruma balansa kontrolei. Ķermeņa termometrija (ezofageāli). IABP (ASA IV, asins zudums > 1000 ml). CD pacientiem intraoperatīva glikometrija. Mērķa glikoze < 10mmol/l. Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. |
Specifiski apsvērumi
Ceļa ASK
Īss aprakstsMinimāli invazīva procedūra, kas ļauj redzēt ceļa locītavu no iekšpuses.
Laiks20-60 min
Sāpes (NRS)1-3
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar LM vai
SA (īsas darbības LA)
SA (īsas darbības LA)
PKS, MKS
Īss aprakstsPriekšējo un mugurējo krustenisko saišu rekonstrukcija.
Laiks90-120 min
Sāpes (NRS)1-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasSA + PNB vai
VA ar LM/ETI + PNB
VA ar LM/ETI + PNB
AtsāpināšanaN. femoralis bloks
PiezīmesApsver TE profilaksi.
Pleca ASK, rotatori
Īss aprakstsMinimāli invazīva procedūra, kas ļauj redzēt pleca locītavu no iekšpuses.
Laiks60-90 min
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaVieglā sēdus pozīcijā
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + PNB
AtsāpināšanaInterscalenus bloks
Bāzes analgēzija + vieglais opioīds pēc 6-8 h
Bāzes analgēzija + vieglais opioīds pēc 6-8 h
Augšdelma un elkoņa OS
Īss aprakstsFiksācija ar skrūvēm, plāksnēm.
Laiks90-120 min
Sāpes (NRS)4-8
PozīcijaUz muguras vai uz sāniem
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI + PNB
AtsāpināšanaSupraklavikulārais brahiālā pinuma bloks
Apakšdelma, plaukstas OS
Īss aprakstsFiksācija ar skrūvēm, plāksnēm.
Laiks60-90 min
Sāpes (NRS)1-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasPNB + IV sedācija
AtsāpināšanaInfraklavikulāras vai aksilāras pieejas brahiālā pinuma bloks
Pēdas, potītes, hallux valgus
Īss aprakstsĪkšķa kauliņa korekcija.
Laiks60-120 min
Sāpes (NRS)1-6
PozīcijaUz muguras, laterāli
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasSA +PNB
VA ar LM/ETI +PNB
VA ar LM/ETI +PNB
AtsāpināšanaPotītes bloki vai N.ischiadicus popliteālais bloks
Intratekāli Morfīns līdz 0,1 mg, ja izolēta SA.
Intratekāli Morfīns līdz 0,1 mg, ja izolēta SA.
GEP
Īss aprakstsNodilušā locītavas skrimšļa aizvietošana ar implantu.
Laiks60-90 min
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaLaterāli vai uz muguras
Asins zudums, ml300-500 ml
Anestēzijas tehnikasSA + PNB
VA ar ETI +PNB
VA ar ETI +PNB
AtsāpināšanaFIB+ LIA
PENG +LIA
Intratekāli Morfīns līdz 0,1 mg, ja izolēta SA.
PENG +LIA
Intratekāli Morfīns līdz 0,1 mg, ja izolēta SA.
PiezīmesCementa toksicitāte, cementa embolija.
CEP
Īss aprakstsNodilušā locītavas skrimšļa aizvietošana ar implantu.
Laiks45-90 min
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml250-500 ml
Anestēzijas tehnikasSA + PNB
VA ar ETA +PNB
VA ar ETA +PNB
AtsāpināšanaAdduktoru kanāla bloks + LIA (IPAC) + bāzes analgēzija
Intratekāli Morfīns līdz 0,1 mg, ja izolēta SA.
Intratekāli Morfīns līdz 0,1 mg, ja izolēta SA.
PiezīmesCementa toksicitāte, cementa embolija.
Iegurņa OS
Īss aprakstsKaulu fiksācija ar skrūvēm, plāksnēm.
Laiks2-8 h
Sāpes (NRS)6-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml250-500 ml
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA L1-L2
+/- intratekāli Morfīns 0,1-0,2 mg
+/- intratekāli Morfīns 0,1-0,2 mg
PiezīmesVar būt nepieciešama autologo asiņu savākšanas sistēma (Cell Saver).
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokols | |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. |
Literatūra
- Griffiths R., Brooks D. et al., Orthopaedic surgery, Oxford handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 611-646
- Manuel C.Pardo , Jr.Ronald Miller, Basic of Anaesthesia 7th edition
- Kamel I., Ahmed M.F., Sethi A., Regional anesthesia for orthopedic procedures: What orthopedic surgeons need to know. World J Orthop., 2022, Jan 18;13(1):11-35