MAZA APJOMA OPERĀCIJAS - maza audzēja ekscīzija; stomu izveidošana; ingvināla, aksilāra limfadenektomija; gastrostoma; jejunostoma; biopsija; diagnostiska LSK; diagnostiska LT; LSK vai LT holecistektomija; ileostomas slēgšana; l/m biopsija.
LIELA APJOMA OPERĀCIJAS – gastrektomija; pankreatoduodenālarezekcija (PDR); hemikolektomija; LSK barības vada plastika; abdomenoplastika ar lielu masas rezekciju; aknu rezekcija; retroperitoneāla limfadenektomija; abdomināla, torakoabdomināla operācija ar anastomožu izveidošanu; intraabdomināla, retroperitoneāla limfadenektomija; multiorgānu rezekcija; aknu, aizkuņģa dziedzera rezekcijas; abdominoperineāla ekscīzija; lielas plastiskas operācijas ar mikro-/makrovaskulāriem lēveriem; lielu audzēju izņemšana; citoreduktīvā ķirurģija (var būt kombinēta ar hipertermisko intraperitoneālo ķīmijterapiju (HIPEC)).
Preoperatīvi
| Standarta izmeklējumi uz operāciju – izmeklējumu apjoms atkarīgs no pacienta ASA klases un plānotās operācijas (manipulācijas) riska | |
| Pilna asins aina +/- feritīns, Fe. Bioķīmija: ALAT, ASAT, bilirubīns, glikoze, K+, Na+, kreatinīns, GFĀ, urea, CRO. Asins grupa un Rh (D) ar anti-ER AV. Koagulogramma: PI, INR, APTL, fibrinogēns. EKG (12 novadījumi). Plaušu RTG +/- Urīna analīze. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: Fibrinogēns (Īpaši aknu cirozes pacientiem). Plaušu CT (onkoloģiskiem pacientiem). Kopējais olbaltums, albumīns, Ca, Mg, P (malnutrīcijas pacientiem). Eho KG (izvērtē individuāli, Lee indekss > 2). Troponīns, NT-proBNP (HSM pacientiem) Ārējās elpošanas testi, ja plānota torakotomija. |
| Ēšanas un šķidruma režīms | |
| Mazas operācijas ārpus gremošanas trakta: Vakarā: ēst līdz 22:00. Operācijas rītā: neēst. Mazas operācijas, kas skar gremošanas traktu: Iepriekšējās dienas vakarā: neēst. Operācijas rītā: neēst. Lielas operācijas: Iepriekšējā dienā var ēst brokastis un +/- vieglas, šķidras pusdienas, pēc tam – zarnu trakta sagatavošanas šķidrumi + vieglie, caurspīdīgie šķidrumi (ūdens, tēja, kafija, dzidra sula) cik vēlas līdz gulēt iešanai. Piezīme: zarnu trakta sagatavošana pamatā ir ķirurga kompetence. Operācijas rītā: neēst | Vakarā: dzert līdz gulēt iešanai. Operācijas rītā: 100 ml ūdens (premedikācijas medikamentu norīšanai), preOp Drink 200 ml ne vēlāk kā 2 h pirms anestēzijas. Pirms liela apjoma kuņģa-zarnu trakta operācijām: operācijas rītā iedzert līdz 50 ml ūdens, lai norītu premedikācijas medikamentus. |
| Trombemboliju profilakse | |
| Skatīt 2. pielikumu “Trombemboliju profilakse”. Liela apjoma operāciju, mikroķirurģisku operāciju gadījumā, ja nav droša hemostāze, MMH lietošana jāsaskaņo ar ķirurgu. Ja izveidotas asinsvadu anastomozes, šunti, veikta lielo asinsvadu margināla rezekcija – taktika jāsaskaņo ar ķirurgu. Profilaksi ar MMH bieži turpina 1 – 2 mēnešus pēc operācijas. Ja ilgāk par 3 mēnešiem – apsver tPOAK, īpaši onkoloģiskiem pacientiem. | |
| Premedikācija | |
| Skatīt 3. pielikumu “Premedikācija” (izmantot stacionāra nodaļā pieejamos medikamentus) un 4. pielikumu “Medikamentu atcelšana pirms operācijas”. Glikēmijas kontrole 6:00, ja CD. Pacientiem, kuri nespēj uzņemt medikamentus PO, premedikācija jānozīmē IV. | |
| Asins komponenti | |
| Pasūtīt saderināšanai ErM, ja iespējamais asins zudums > 20 % no cirkulējošo asiņu apjoma (vidēji > 1000 ml) gastrektomija, aizkuņģa dziedzera rezekcija, nekrektomija no aizkuņģa dziedzera ķermeņa, lielie audzēji, multiorgānu operācijas, citoreduktīvā ķirurģija! TrM, SSP, koagulācijas faktori – pēc indikācijām. | |
| KZT sagatavošana | |
| Atbilstoši ķirurga rekomendācijām. | |
Intraoperatīvi
| Pozicionēšana, sildīšana | |
Iespējamās pozīcijas:
| Pacienta sildīšana ar apsildāmo matraci/siltās gaisa plūsmas segu. Pozicionēšanai izmanto gēla, silikona spilventiņus. Obligāta acu aizsardzība. |
| Anestēzija | |
PAMATANESTĒZIJAS VEIDS
| PAPILDUS REĢIONĀLĀS TEHNIKAS UN APSVĒRUMI TAPB pie trūču operācijām. RSB abpusēji var kombinēt ar LIA. EA punkcijas līmenis:
Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,175% - 0,25% bolusu veidā pa 4-8 ml. Var kombinēt ar epidurālu Morfīna ievadi 1 – 3 mg. EA pēc operācijas: Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,5 % 15 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9 % 35 ml +/- Sol. Fentanyli citrati 0,005 % 2-4 ml ar ātrumu 2 - 6 ml/h. Sol. Bupivacaini hydrochloridi 0,125 % - perfuzorā vai elastomēru sistēmā. Bolusā Morfīns 2-3 mg 1-2 x dn. |
| Monitorings | |
| MAZA APJOMA OPERĀCIJĀM: 1 perifērā venozā pieeja. EKG, NIBP. SpO2, pulss. ETCO2, spirometrija, ja MPV. | LIELA APJOMA OPERĀCIJĀM papildus: 2 perifērās venozās pieejas (G16, G18) vai 1 perifērā un CVK. CVK, ja pēcoperācijas periodā būs parenterāla barošana, vazopresoru atbalsts. Aknu rezekcijas operācijas. IABP, ja asins zudums > 1000 ml, mikroķirurģiskie lēveri, nestabila hemodinamika, biežas asins gāzu analīzes, operācija ar HIPEC. Pie liela asins zuduma – asins gāzu analīzes, ROTEM. Urīna ilgkatetrs, diurēzes kontrole. |
Specifiski apsvērumi
Konvencionāla trūces plastika
Īss aprakstsTrūces slēgšana ar sietiņu, plastika.
Laiks1-2 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasSA vai
VA ar ETI/LM
VA ar ETI/LM
AtsāpināšanaTAPB, II/IHB.
LSK Barības vada plastika (Hellera miotomija)
Īss aprakstsBarības vada sašaurinājumā šķeļ muskuļu slāni.
Laiks1,5 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras, kājas paceltas
Asins zudums, mlmazs
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
PiezīmesPirms ievadanestēzijas barības vadā ievada zondi - līdz sašaurinājumam un jāatsūc saturs.
Barības vada rezekcija
Īss aprakstsAbdominālajā etapā veido transplantātu no kuņģa, tievajām vai resnajām zarnām, ko torakālajā etapā ievieto rezecētā barības vada vietā.
Laiks4-6 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaAbdominālais etaps – uz muguras, torakālais etaps – uz kreisajiem sāniem ar paceltu labo roku.
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI ar dalīto intubāciju
AtsāpināšanaPV bloks ar nepārtrauktu anestētiķu ievadi vai torakāla EA.
PiezīmesDalītās intubācijas tehnika, lai nodrošinātu vienas plaušas (kreisās vai labās – plāns jāsaskaņo ar ķirurgu) ventilāciju torakālajā etapā.
3. līmeņa ITN.
3. līmeņa ITN.
LSK holecistektomija
Īss aprakstsLS izpreparē žultspūsli no ložas, klipē žultsvadu un artēriju, hemostāze, drena.
Laiks1 -2 h
Ja žults vadu revīzija, balondilatācija 2-3 h.
Ja žults vadu revīzija, balondilatācija 2-3 h.
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras, Foulera pozīcija
Asins zudums, ml100-200
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaLIA
LT holecistektomija
Īss aprakstsIzoperē žultspūsli no ložas ,dažkārt veido anastomozes starp žultsceļiem un zarnu.
Laiks1,5-3 h
Sāpes (NRS)4-6
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml200-500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaTAPB subkostāli labajā pusē vai M.obliqus externus intercostalis bloks.
Gastrektomija
Īss aprakstsKuņģa rezekcija barības vada apakšējā daļā līdz divpadsmitpirkstu zarnai, 2 anastomozes.
Laiks3-4 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th8-Th10) vai ķirurgs ievieto brūču katetrus.
Piezīmes1.-3. līmeņa ITN.
LSK gastrektomija
Īss aprakstsLS kuņģa rezekcija.
Laiks4-6 h
Sāpes (NRS)6-8
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaLIA
PDR
Īss aprakstsRezecē aizkuņģa dziedzera galviņu un duodēnu, izveido 3 anastomozes.
Laiks3-4 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th8-Th10)
vai TAPB
vai TAPB
PiezīmesOperācijas laikā jāveic asins gāzu analīze, izvairīties no hemodilūcijas – aizkuņģa dziedzera anastomozes tūska un dehiscence.
1.-3. līmeņa ITN.
1.-3. līmeņa ITN.
Totāla pankreatektomija
Īss aprakstsIzņem visu dziedzeri, veido anastomozes.
Laiks3-4 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500-1500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th8-Th10)
vai TAPB
vai TAPB
PiezīmesOperācijas laikā jāveic asins gāzu analīze, izvairīties no hemodilūcijas – aizkuņģa dziedzera anastomozes tūska un dehiscence.
1.-3. līmeņa ITN.
1.-3. līmeņa ITN.
Pankreasa korpusa vai astes daļas rezekcija ar splenektomiju
Īss aprakstsRezecē aizkuņģa dziedzera ķermeņa vai astes daļu kopā ar splenektomiju.
Laiks2 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaEA (Th8-Th10) vai TAPB
PiezīmesOperācijas laikā jāveic asins gāzu analīze, izvairīties no hemodilūcijas – draud ar aizkuņģa dziedzera anastomozes tūsku un dehiscenci.
Atvērtā splenektomija
Īss aprakstsIzņem liesu.
Laiks2-3 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaTAPB un RSB
Abdominoplastika ar lielu masas rezekciju
Īss aprakstsMorbīdi adipoziem pacientiem rezecē vēdera priekšējas sienas ādu ar zemādu, reizēm kombinē ar trūces plastiku.
Laiks4-5 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml1000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
Atsāpināšana+/- EA (Th8-Th10)
Citoreduktīva operācija + HIPEC
Īss aprakstsTotāla peritonektomija, omentektomija, multiplu audzēju izņemšana, iespējama vairāku orgānu izņemšana, anastomožu veidošana. HIPEC periods ar intraoperatīvu ķīmijterapiju.
Laiks6-12 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras, litotomijas pozīcija.
Asins zudums, ml1000-2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaTorakāla EA
PiezīmesHIPEC periodā raksturīga hipertermija, nepieciešama mehāniska pacienta dzesēšana ar ledu, aukstiem IV šķidrumiem.
Operācijas laikā un postoperatīvi bieži laktātacidoze, hiperglikēmija, hiperkaliēmija, hipertermija.
3. līmeņa ITN.
Operācijas laikā un postoperatīvi bieži laktātacidoze, hiperglikēmija, hiperkaliēmija, hipertermija.
3. līmeņa ITN.
Aknu operācijas
Īss aprakstsDažāda apjoma tipiska/ atipiska aknu rezekcija.
Laiks2-5 h
Sāpes (NRS)7-10
PozīcijaUz muguras
Asins zudums, ml500 – 2000
Anestēzijas tehnikasVA ar ETI
AtsāpināšanaTorakāla EA vai TAPB (katetrs) vai atipiskām aknu rezekcijām intratekāli Morfīns 0,1-0,15 mg.
PiezīmesParacetamola hepatotoksicitāti ietekmē aknu slimība, vecums, malnutrīcija, intraoperatīva aknu išēmija.
3. līmeņa ITN, ja liela apjoma aknu operācija.
3. līmeņa ITN, ja liela apjoma aknu operācija.
Postoperatīvi
| Atsāpināšanas protokoli | |
| Skatīt 1. pielikumu “Medikamentu dozēšana un ievadīšanas veidi atkarībā no sāpju intensitātes”. |
Literatūra
- Rucklidge M., Garnett P. et al., Gastrointestinal surgery, Oxford Handbook of anaesthesia 5th edition, 2022, 669-684